心力衰竭诊断和治疗指南PPT课件

急慢性心 衰 2014
1995 1997
2A0C1C3/A2H0A14
2003 2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012
慢性心衰 2005
急慢性心衰 2009 急性心衰2011 急慢性心衰2013
ESC 慢性心衰1995/1997
急性/慢性心衰2005
急慢性心衰2008
急慢性心衰2012
• 心原性休克患者应行动脉血气分析（Ⅱa，C）
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急性心衰分型
淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）
血管扩张剂+利尿剂
湿暖 最常见
干暖 （代偿）
调整口服药物
干冷 适当扩容+正性肌力药物
湿冷 正性肌力药物
分型不同，治疗方案不同
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急性心衰（急性心梗后）分级
Killip 法分级
分级 I级 II 级
III 级
IV 级
症状与体征
无心衰，无肺部啰音，无S3 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，
可闻及S3 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺
（超过肺野下1/2） 心原性休克
适用于急性心肌梗死患者
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急性心衰的治疗原则及目标
紧急期治疗 纠正血液动力学紊乱—改善心衰症状
稳定期治疗 病因及诱因的治疗—避免复发
中国心力衰竭诊断和治疗指南 （急性心衰部分）
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急性心力衰竭定义
各种病因心衰症状 和体征迅速发生或急 性加重，伴有血浆利 钠肽升高
wenku.baidu.com症状:
呼吸困难
体征:
肺部湿罗音 颈静脉压力升高
水肿
常危及生命，需要立即进行医疗干预，通常需要紧急入院
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心衰的分类—依据发生速度、严重程度
• 慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）
• 经住院治疗后利钠肽水平无下降者预后差
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急性心衰辅助检查
• 心电图、生化、全血细胞计数、促甲状腺激素、 D-二聚体、胸片（Ⅰ，C）
• cTn用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌 梗死）和预后评估（Ⅰ，A）
• 对于血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立 即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明 或临床怀疑自既往检查以来可能有变化的患者， 推荐在48 h内进行超声心动图检查（Ⅰ，C）
➢出入量管理
限水及输液速度，保持负平衡 限盐<2g/日
注意保持酸碱平衡和内环境稳定
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急性心衰的治疗—利尿剂
应用指证：
有液体潴留证据的急性心衰患者均应使用利尿剂 （Ⅰ，B）
用法：
及早静脉应用 首选袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼
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利尿剂抵抗的处理
➢增加利尿剂剂量 ➢静脉推注联合持续静脉滴注 ➢2种及以上利尿剂联合 ➢应用增加肾血流的药物：小剂量多巴胺或奈西立肽
有创血流动力学
呼吸窘迫或低灌注，不能判 断心内充盈压力（Ⅰ，C） 经治疗后仍持续有症状，伴 有以下之一（Ⅱa，C） ：
容量状态、灌注或肺血管阻 力情况不明 持续低血压 肾功能进行性恶化 需血管活性药物维持 拟机械辅助循环或心脏移植
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急性心衰辅助检查——BNP和NT-proBNP
• 诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A） ：
急性冠状动脉综合征 重症心肌炎
慢性心衰急性失代偿 心血管因素
血压显著升高 心律失常 急性冠状动脉综合征
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急性血流动力学障碍 急性瓣膜关闭不全 高血压危象 心包压塞
非心血管因素 感染 急性肺栓塞、AECOPD 肾功能恶化 治疗依从性差、围手术期 药物
全球心衰诊疗指南的发展
慢性心衰 2007
急性心衰 2010
➢收缩压＜90 mmHg或症状性低血压的患者禁忌使用 ➢明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄者和HFpEF慎用
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急性心衰的治疗—扩血管药物
常用药物：
硝酸酯类药物（Ⅱa，B级）持续应用可能发生耐药 硝普钠（Ⅱb，B级）严重心衰需快速减轻后负荷 重组人利钠肽（Ⅱa类，B级）扩血管、利钠、利尿、拮抗RAAS 和交感神经作用 乌拉地尔 高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰
利尿剂 • 快速转运至最近的大中型医院（心脏专科/CCU/ICU）
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急性心衰的初始评估——急诊室阶段
急性冠状动脉综合征
高血压急症
需迅速识
别紧急处 理的情况
急性肺栓塞
严重心律失常
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急性机械并发症
急性心衰监测
无创监测
血压、心率、心律、呼吸 频率、SpO2（Ⅰ，C） 出入量及每日体重（Ⅰ， C） 每日评估心衰症状和体征 变化（Ⅰ，C） 肝肾功能和电解质监测 出院前可检测利钠肽
出院前及长期治疗 逆转心脏和血管的重构—改善远期预后
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2018中国心衰诊断与治疗指南
—急性心衰治疗流程
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急性心衰处理——一般治疗
➢体位
半卧或端坐位，双腿下垂
➢吸氧
鼻导管吸氧、面罩吸氧：使患者SaO2≥95％（Ⅰ，C）
➢镇静
吗啡可缓解焦虑和呼吸困难（Ⅱb，B），应密切观察 疗效和呼吸抑制的不良反应
急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml
急性心衰的诊断标准： 50岁以下，NT-proBNP＞450pg/ml 50岁以上； NT-proBNP ＞900pg/ml 75岁以上， NT-proBNP ＞1800pg/ml 肾功能不全, NT-proBNP ＞ 1200pg/ml
（Ⅱb，B）
➢使用新型利尿剂托伐普坦 ➢纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾及低血容量
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新型利尿剂——托伐普坦
• 作用机制 –血管加压素V2受体拮抗剂
• 特点：排水不排钠
• 适应症
–常规利尿剂抵抗 –低钠血症患者 –顽固性水肿 – 有肾功能损害倾向
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急性心衰治疗—扩血管药物
➢应用指证
收缩压＞90 mmHg的患者可使用以缓解症状，尤其适用 于伴有高血压的急性心衰患者（Ⅱa，B）
↑↓ 缓解 恶化
• 急性心衰 { 急性失代偿性
新发心衰 急性左心衰竭和急性右心衰竭
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急性心衰的流行病学
• 大于65岁患者住院的主要原因
约15%～20%为新发心衰，大部分则为慢性心衰急性失代偿
• 急性心衰预后很差
住院病死率为3％ 5年病死率高达60％ 6个月再住院率约50%
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急性心衰的病因和诱因
急性新发心衰 急性心肌坏死和/或损伤
NICE CCS
慢性心衰2003 急慢性心衰2003
慢性心衰2010 急慢性心衰2006-2013
急性心衰2014
HFSA
急慢性心衰2010
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急性心衰初始评估——院前急救阶段
• 尽早无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测 • 给氧治疗：血氧饱和度<90%，给予氧疗 • 呼吸窘迫者: 无创通气 • 药物治疗:根据血压和/或淤血程度选择血管扩张剂和/或