胆道胰腺病例
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❖ （4）胆总管结石：胆总管结石的主要临床表现 为上腹痛和黄疸或波动性黄疽，胆道完全梗阻时， 会出现急性胆管炎的表现：如腹痛、黄疸、发热； 部分胆总管结石患者未造成胆道完全梗阻，可以 不出现黄疸；胆囊结石的患者需判断有无胆管结 石存在，首选的影像学诊断方法为腹部B超；若 肝内外胆管扩张，胆总管远端显示不清的患者， 可经PTC、ERCP或MRCP确诊。
胰腺病例1
❖ 病人男性，54岁。于2008年8月入院。因右上腹疼痛就 诊，腹部B超检查可见胰头部占位性病变，脂肪肝，胆囊 多发结石。CT检查发现胰头部占位性病变。否认近期消 瘦及急性胰腺炎病史。既往病史：糖尿病3年，饮食控制 。不吸烟，偶饮酒。无相关家族史。
❖ 肝肾胰功能。增强CT检查：胰腺钩突部 4.4cm×4.4cm占位性病变，边界模糊，密度不均，恶 性可能性大；胆总管胰内段受累可能，肝内外胆管中度扩 张，病灶周围多发淋巴结肿大；门静脉主干、肠系膜上动 脉近段与病灶紧邻，左肾静脉受压。正电子发射型计算机 断层显像（PET）检查：胰腺高代谢（SUV8.1），恶性 可能性大。
胆道病例2
张××，女，52岁。主诉：间歇性上腹痛l0年，加重9个月。 患者10年来无明显诱因反复出现上腹部隐痛不适，腹痛的
发作无明显规律性，可自行缓解，每1～2个月发作一次， 每次发作均未到医院诊治，自己服用“快胃片”、“胃必 治”等药物后腹痛可减轻。近9个月以来，患者的腹痛发 作频繁，常因进食油腻食物而诱发，每次发作仍服用上述 药物治疗，病情无缓解，腹痛明显加重、以右上腹为甚、 向背后和右肩部放射；于夜间腹痛发作时，坐起后腹痛有 时可减轻。腹痛发作时食欲不佳，二便正常。T 36.5℃， R 21次／分，P 80次／分，BP 145／90mmHg。右 上腹有压痛，无反跳痛，血常规：WBC 7.8×109／L 、 N 0.70、L 0.30，RBC 3.02×1012／L、Hb 120g／L，Plt 150×109／L；血生化：ALT 25U／ L，TP 70g／L，ALB 41g／L，总胆红素14umol／ L，B超：肝内外胆管不扩张，胆囊 8.4cm×5.0cm×4.0cm，壁厚0.5cm，胆囊多发结 石，其中最大的一枚1.0cm×l.5cm。问诊断？诊断依 据？鉴别诊断？治疗？
胆道病例2解答治疗
治疗原则：有症状的胆囊结 石最有效的治疗手段为胆囊 切除术；无症状的胆囊结石， 若胆囊尚有收缩功能，可观 察病情的发展。
胰腺病例2
❖Fra Baidu bibliotek女性，60岁，上腹痛2天 ❖ 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续
性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、 恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减 轻，多次使用止痛药无效。既往有胆石症多年，但无慢性 上腹痛史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃ ，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急 性病容，侧卧卷曲位，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可 疑反跳痛，未触及肿块，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍 弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g， WBC22×109/L， N86%， L14plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍 ，尿淀粉酶32U（Winslow法），肠管稍扩张，血清 BUN7.ommol/L.
胆道病例2解答
1．诊断： （1）慢性胆囊炎 （2）胆囊结石 2．诊断依据： （1）病史：间歇性上腹痛10年，加重9个月，病
史中无黄疸、心慌、气短、反酸、嗳气等不适。 （2）体征：全身皮肤、巩膜无黄染。心、肺体检
无异常。腹部平软，肝脾肋下未触及，右上腹压 痛，无反跳痛，Murphy征(-)，肠鸣音正常。 （3）实验室检查：血常规、血生化各指标均无异 常。腹部B超检查提示慢性胆囊炎、胆囊结石。
❖ （2）慢性胃炎：慢性胃炎患者主要表现为长期 上腹部饱胀不适，病情加重时可出现上腹部烧灼 感。胃镜或上消化道钡餐检查可与本病鉴别。
胆道病例2解答
❖ （3）心血管疾病：心血管疾病尤其是冠心病导 致的心绞痛、心肌梗死可引起上腹部闷感，易与 本病混淆，而本病并发心绞痛、心肌梗死临床上 亦时有发生，怀疑有心绞痛、心肌梗死发生时心 电图检查结果可予以鉴别。
❖ 问患者可能的诊断？诊断思路？
胰腺病例解答1
❖ 术后病理诊断：急性及慢性胰内胆管炎，胆管上 皮增生，慢性胰腺炎，胰腺、胆管、胃及十二指 肠断段未见癌变，淋巴结无特殊。慢性胆囊炎， 胆囊结石。
❖ 临床经验 ❖ 部分慢性胰腺炎病人可能会合并胰腺癌；部分临
床诊断为胰腺癌的病人，术后病理证实为良性病 变。目前在慢性胰腺炎及胰腺癌的鉴别上还存在 许多难点。对于少部分病例，目前临床尚无满意 的鉴别方法，甚至少数病人在术中都无法确诊。
胆道病例解答1
诊断：胆囊慢性炎伴囊壁肉芽肿 性改变
鉴别诊断：胆囊肿瘤
胆道病例1分析
❖ XGC是一种在炎性胆囊内可以形成瘤样肿块的疾病， 在临床上并不少见，其发病率为0.7%~13.2%。 但因临床及影像学无特异性，易与癌瘤相混淆。病理 形态学虽有特征性，但缺乏认识时也可导致误诊。本 病发生机制目前尚不清楚，多数学者认为与单纯慢性 胆囊炎诱发迟缓性变态反应有关。浸润胆囊壁及其附 近组织；同时胆汁降解产生胆固醇和胆汁中存在的脂 质诱发组织细胞增生（可有间变），并吞噬胆固醇形 成泡沫细胞，于胆囊壁上形成多个黄色肉芽肿结节。 随着病程的延长，纤维组织增多，并与肝脏等邻近器 官浸润、粘连。本病常合并胆囊及胆道结石，重者可 并发胆囊周围脓肿、胆瘘等。胆系结石引起胆道梗阻， 也可能是本病发生的机制之一。
胆道病例2解答
❖ 3．鉴别诊断： ❖ （1）消化性溃疡：胃、十二指肠球部溃疡可表
现为慢性间歇发作的上腹部或右上腹痛，伴反酸、 嗳气。十二指肠球部溃疡的腹痛的节律性表现为 饥饿痛或夜间痛，进食少量食物可缓解。胃溃疡 多见于50岁以上的男性患者，其腹痛发作的节律 性表现为餐后痛，也可无明显的节律性。胃镜或 上消化道钡剂造影检查可鉴别消化性溃疡与胆囊 结石。
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胆道胰腺病例
胆道病例1
❖患者，男性，70岁，因阵发性中上腹疼痛半年 入院。患者半年前无明显诱因下出现中上腹疼 痛伴右肩背部牵涉痛，呈阵发性，能自行缓解， 无恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染，无泛酸嗳气， 无畏寒发热。胃镜提示：慢性浅表性萎缩性胃 炎。经用胃复春等对症治疗后症状缓解不明显， B超提示胆囊底部肝胆交界处低回声混合区。 CT提示胆囊占位。入院体检，全身情况可，腹 部无任何阳性体征。入院后B超示胆囊小有强光 团，肝与胆囊交界有混合回声。血常规，AFP 正常。问诊断？鉴别诊断？
胰腺病例1
❖ 病人男性，54岁。于2008年8月入院。因右上腹疼痛就 诊，腹部B超检查可见胰头部占位性病变，脂肪肝，胆囊 多发结石。CT检查发现胰头部占位性病变。否认近期消 瘦及急性胰腺炎病史。既往病史：糖尿病3年，饮食控制 。不吸烟，偶饮酒。无相关家族史。
❖ 肝肾胰功能。增强CT检查：胰腺钩突部 4.4cm×4.4cm占位性病变，边界模糊，密度不均，恶 性可能性大；胆总管胰内段受累可能，肝内外胆管中度扩 张，病灶周围多发淋巴结肿大；门静脉主干、肠系膜上动 脉近段与病灶紧邻，左肾静脉受压。正电子发射型计算机 断层显像（PET）检查：胰腺高代谢（SUV8.1），恶性 可能性大。
胆道病例2
张××，女，52岁。主诉：间歇性上腹痛l0年，加重9个月。 患者10年来无明显诱因反复出现上腹部隐痛不适，腹痛的
发作无明显规律性，可自行缓解，每1～2个月发作一次， 每次发作均未到医院诊治，自己服用“快胃片”、“胃必 治”等药物后腹痛可减轻。近9个月以来，患者的腹痛发 作频繁，常因进食油腻食物而诱发，每次发作仍服用上述 药物治疗，病情无缓解，腹痛明显加重、以右上腹为甚、 向背后和右肩部放射；于夜间腹痛发作时，坐起后腹痛有 时可减轻。腹痛发作时食欲不佳，二便正常。T 36.5℃， R 21次／分，P 80次／分，BP 145／90mmHg。右 上腹有压痛，无反跳痛，血常规：WBC 7.8×109／L 、 N 0.70、L 0.30，RBC 3.02×1012／L、Hb 120g／L，Plt 150×109／L；血生化：ALT 25U／ L，TP 70g／L，ALB 41g／L，总胆红素14umol／ L，B超：肝内外胆管不扩张，胆囊 8.4cm×5.0cm×4.0cm，壁厚0.5cm，胆囊多发结 石，其中最大的一枚1.0cm×l.5cm。问诊断？诊断依 据？鉴别诊断？治疗？
胆道病例2解答治疗
治疗原则：有症状的胆囊结 石最有效的治疗手段为胆囊 切除术；无症状的胆囊结石， 若胆囊尚有收缩功能，可观 察病情的发展。
胰腺病例2
❖Fra Baidu bibliotek女性，60岁，上腹痛2天 ❖ 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续
性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、 恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减 轻，多次使用止痛药无效。既往有胆石症多年，但无慢性 上腹痛史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃ ，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急 性病容，侧卧卷曲位，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可 疑反跳痛，未触及肿块，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍 弱，双下肢不肿。 化验：血Hb120g， WBC22×109/L， N86%， L14plt110×109/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍 ，尿淀粉酶32U（Winslow法），肠管稍扩张，血清 BUN7.ommol/L.
胆道病例2解答
1．诊断： （1）慢性胆囊炎 （2）胆囊结石 2．诊断依据： （1）病史：间歇性上腹痛10年，加重9个月，病
史中无黄疸、心慌、气短、反酸、嗳气等不适。 （2）体征：全身皮肤、巩膜无黄染。心、肺体检
无异常。腹部平软，肝脾肋下未触及，右上腹压 痛，无反跳痛，Murphy征(-)，肠鸣音正常。 （3）实验室检查：血常规、血生化各指标均无异 常。腹部B超检查提示慢性胆囊炎、胆囊结石。
❖ （2）慢性胃炎：慢性胃炎患者主要表现为长期 上腹部饱胀不适，病情加重时可出现上腹部烧灼 感。胃镜或上消化道钡餐检查可与本病鉴别。
胆道病例2解答
❖ （3）心血管疾病：心血管疾病尤其是冠心病导 致的心绞痛、心肌梗死可引起上腹部闷感，易与 本病混淆，而本病并发心绞痛、心肌梗死临床上 亦时有发生，怀疑有心绞痛、心肌梗死发生时心 电图检查结果可予以鉴别。
❖ 问患者可能的诊断？诊断思路？
胰腺病例解答1
❖ 术后病理诊断：急性及慢性胰内胆管炎，胆管上 皮增生，慢性胰腺炎，胰腺、胆管、胃及十二指 肠断段未见癌变，淋巴结无特殊。慢性胆囊炎， 胆囊结石。
❖ 临床经验 ❖ 部分慢性胰腺炎病人可能会合并胰腺癌；部分临
床诊断为胰腺癌的病人，术后病理证实为良性病 变。目前在慢性胰腺炎及胰腺癌的鉴别上还存在 许多难点。对于少部分病例，目前临床尚无满意 的鉴别方法，甚至少数病人在术中都无法确诊。
胆道病例解答1
诊断：胆囊慢性炎伴囊壁肉芽肿 性改变
鉴别诊断：胆囊肿瘤
胆道病例1分析
❖ XGC是一种在炎性胆囊内可以形成瘤样肿块的疾病， 在临床上并不少见，其发病率为0.7%~13.2%。 但因临床及影像学无特异性，易与癌瘤相混淆。病理 形态学虽有特征性，但缺乏认识时也可导致误诊。本 病发生机制目前尚不清楚，多数学者认为与单纯慢性 胆囊炎诱发迟缓性变态反应有关。浸润胆囊壁及其附 近组织；同时胆汁降解产生胆固醇和胆汁中存在的脂 质诱发组织细胞增生（可有间变），并吞噬胆固醇形 成泡沫细胞，于胆囊壁上形成多个黄色肉芽肿结节。 随着病程的延长，纤维组织增多，并与肝脏等邻近器 官浸润、粘连。本病常合并胆囊及胆道结石，重者可 并发胆囊周围脓肿、胆瘘等。胆系结石引起胆道梗阻， 也可能是本病发生的机制之一。
胆道病例2解答
❖ 3．鉴别诊断： ❖ （1）消化性溃疡：胃、十二指肠球部溃疡可表
现为慢性间歇发作的上腹部或右上腹痛，伴反酸、 嗳气。十二指肠球部溃疡的腹痛的节律性表现为 饥饿痛或夜间痛，进食少量食物可缓解。胃溃疡 多见于50岁以上的男性患者，其腹痛发作的节律 性表现为餐后痛，也可无明显的节律性。胃镜或 上消化道钡剂造影检查可鉴别消化性溃疡与胆囊 结石。
LOGO
胆道胰腺病例
胆道病例1
❖患者，男性，70岁，因阵发性中上腹疼痛半年 入院。患者半年前无明显诱因下出现中上腹疼 痛伴右肩背部牵涉痛，呈阵发性，能自行缓解， 无恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染，无泛酸嗳气， 无畏寒发热。胃镜提示：慢性浅表性萎缩性胃 炎。经用胃复春等对症治疗后症状缓解不明显， B超提示胆囊底部肝胆交界处低回声混合区。 CT提示胆囊占位。入院体检，全身情况可，腹 部无任何阳性体征。入院后B超示胆囊小有强光 团，肝与胆囊交界有混合回声。血常规，AFP 正常。问诊断？鉴别诊断？