食管癌病历

官田乡卫生院住院病历

床号住院号

姓名：钟明芳职业：务农

性别：男工作单位：无

年龄：66岁住址：石岗村

民族：汉供史者：自述

婚姻：已婚入院日期：8.26

籍贯：贵州金沙记录日期：8.26

主诉：吞咽困难半年，加重2天

现病史：半年前患者无明显诱因出现吞咽困难，进水梗阻感，曾求治于遵义县医院，门诊胃镜检查，诊断为“食管癌”，收住院治疗，患者家属拒住院，因而回家治疗，患者多次在我院住院治疗，病情稍好转后出院，2天前再次出现吞咽困难，进水梗阻感，无恶心及呕吐，为求系统治疗，因而求治于我院门诊，门诊以“食管癌”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。

个人史:生于当地，未到过疫区,嗜烟30多年，20支/日，偶饮酒。

既往史：3年前患肺结核病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史；

家庭史：无特殊

婚育史：无特殊

体格检查

T ：36.5℃P：84次/分R：20次/分Bp：85/52mmHg

发育正常、营养差、恶病质、痛苦表情、步入病房、步态正常、神志清楚、查体合作。皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，温度与湿度正常，皮肤弹性差，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常，鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇苍白，无发绀，舌正常，伸出居中，无震颤，牙龈无肿胀，无龋齿。咽充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或凹陷，胸骨无压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻干、湿罗音，双侧语音传导正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：84次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，四肢活动正常，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均

存在，未引出任何病理反射征。

辅助检查：缺

初步诊断：食管癌

记录者：

记录时间：2010.08.26

官田乡卫生院首次病程记录

姓名：钟明芳性别：男年龄：66岁

2010 .08、26.10Am 首次病程记录病

患者钟明芳，因吞咽困难半年，加重2天入院。

一、入院诊断：食管癌

二、诊断依据：1、现病史：半年前患者无明显诱因出现吞咽困难，进水梗阻感，曾求治于遵义县医院，门诊胃镜检查，诊断为“食管癌”，2天前上述症状加重，进一步诊治，遂入我院就诊。病来患者精神、饮食差，二便正常。

2、体格检查：T : 36.5℃P : 84次/分R : 20次/分Bp:85/52mmHg急性病容貌、呼吸音清，未闻及明显干、湿罗音，腹部软、腹部无压痛、无反跳痛及肌紧张、肠鸣音正常。

三、处理：1、抗炎治疗；2、保护食管功能治疗；

3、对症支持处理。

记录者：

2010年8月27日8am 住院医师查房记录

住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻无明显好转、二便正常，精神、饮食无好转。PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。继续观察！

记录者：

2010年8月28日8am 住院医师查房记录

住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻无明显好转、二便正常，精神、饮食无好转。PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。继续观察！

记录者：

2010年8月29日8am 住院医师查房记录

住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻好转、二便正常，精神、饮食好转。PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。继续观察！

记录者：

2010年8月30日8am 住院医师查房记录

住院医师查房后示：患者吞咽困难，进水梗阻好转、二便正常，精神、饮食好转。PE:恶病质，生命体征平稳、呼吸音清，未闻及干、湿罗音，腹部软，余阴性；治疗上给予抗炎、保护食管功能及对症支持处理。继续观察！

记录者：