【2019年整理】国医大师张琪教授辨治心律失常验案赏析

国医大师张琪教授辨治心律失常验案赏析

高尚社

关键词：张琪；心律失常；验案；名医经验；国医大师

心律失常心律起源部位，心搏频率与节律以及冲动传导等任何一项异常。正常心律起源于窦房结，频率60～100次/min（成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室，传导时间恒定（成人0.21～1.21s）；冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定（＜0.10s）。心律失常属于中医学心悸的范畴。

国药大师张琪教授熟谙经典，精于岐黄，验识俱丰，在临床上治疗各种疑难杂症方面疗效卓著，尤其是在治疗心律失常方面积累了丰富的经验。现结合一些医家对本病因机证治的认识和张老治此病验案的赏析，冀以弘扬岐黄，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的病因病机，认为病因复杂，既有饮食劳倦或体质情志因素，也有感受外邪或事物中毒所致。虚证多因气血阴阳亏虚，引起心失所养；实证者常见痰浊，瘀血，水饮。其主要病位在心，其发病与脾、肾、肝、肺四脏功能失调相关[1]。本病以虚证居多，亦有由虚致实，虚实夹杂。李冬梅[2]等认为导致本病的病因颇多，其脉象表现也众说纷纭：有称之为“脉结代”，有称之为：“乱搏脉”，有称之为：“乍疏乍数、乍大乍小、叁伍不调”，有称之为：“脉散数有似鱼翔，虾游，急性发作时，脉如备沸，解索”。对其病因，则倾向于周次清云：“阴虚不能敛阳是心房颤动的主要原因……会出现‘叁伍不调’的促脉，或崔啄脉。快速性房颤……发作时脉见促象。”田艳华[3]等认为多由感受温邪或湿热毒邪侵入人体，酿成热毒，深入心包脉络，耗伤心血而发。孙长华[4]等也持以上观点，并认为在此基础上导致心气不足，鼓动血行无力，血流不畅而形成瘀血，

血瘀不畅，阻止脉络，进一步使气血滞塞不畅，加重病情，即所谓虚可致瘀，瘀可致虚。邓铁涛[5]教授认为其病机多为气阴两虚，痰瘀内阻；或气阴两虚，水停瘀阻；或心气不足，心脉瘀阻。而张老认为外感之邪为本病的直接致病原因，外感病邪中又以柯萨奇病毒导致的上呼吸道感染为最常见，正所谓“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。故其病机主要为湿热毒邪入侵，正气虚弱，正邪交争，正不胜邪，邪毒直入于里，蕴藉于心所致。

2 治则探幽

对于本病的治则，郭峰[6]认为证属气血不足、心脉失养者，治宜益气补血，养心安神；证属心阴亏虚、心失所养者，治宜滋阴降火，养心安神；证属心阳不振、气血运行无力、心失所养者，治宜温补心阳，安神定悸；证属心脉痹阻、心失所养者，治宜理气活血，通脉安神。金友利[7]认为针对病因，其治则活血化瘀是治疗中不可忽视的一环。治宜益气养阴，活血复脉。周仲瑛[8]教授认为针对不同病因，宜调和阴阳，益气养阴，安神定志；或疏肝解郁，清心安神，益气养阴；或温运脾阳，宁心定悸；或痰淤同治，标本兼顾；或温补脾肾，通脉宁心。而长老认为根据本病的发病及转归规律，治疗本病以益气养阴法为主，同时配合大剂量清热解毒药，使毒邪尽去，正气来归。

3 方药撷萃

刘银建[9]、杨瑞芳等[10]主张应用由党参、黄精、三七、甘松、琥珀组成的药物，具有益气养阴，定悸复脉，活血化瘀，镇静安神作用的步长稳心颗粒治疗。王瑞敏[11]、周春[12]等也主张中西药联用，也即用常规西药配稳心颗粒治疗快速心律失常，并认为中药稳心颗粒是治疗本病较为理想的药物。因中医认为“心血瘀阻”“心痹者，脉不通”，系由于“血瘀”易产生相对缺血，导致损伤电流，易发生心律失常。而稳心颗粒的党参、三七、黄精具有活血化瘀。宁心复脉之效，可有效地改善微循环，提高氧的利用率，提高冠脉血流量，降低心肌耗氧量；甘松中含有“缬草酮”，具有膜抑制作用，可抑制钠离子内流，促进钾离子外流，

降低心肌细胞的自律性，并阻断折返激动，可有效地控制心率失常。董庆伟[13]认为本病不外气阴两虚，气滞血瘀，痰热阻滞，但总以气虚血瘀为主要病机，故治宜益气活血，养心安神，常多用补气安心汤治疗。李崇文等[14]主张宜从益气温阳，滋阴复脉，活血化瘀，安神定悸入手，在临床上常用自拟护源汤；赵晓莉[15]认为本病多为气阴两虚兼有淤血证，故主张在临床治疗中，以抑制病毒复制，调节机体免疫功能，改善受损的心肌为治疗原则。以益气保元，养阴生津，活血通络为大法。常用保元汤、生脉散、丹参饮、四物汤化载而成的保元养心汤来治疗。周仲瑛教授[16]认为，对本病辨证属痰瘀交结，心脉阻滞之病机存在，在治疗上可采用痰瘀同治之法。而张老认为，本病求治于中医的病人，多为西医常规治疗无效者，基本上急性期已过，处于病程中后期，故治疗应以益气养阴法为主，同时配合大剂量清热解毒药物，使毒邪去，正气复。

4 验案赏析

李某，男，21岁。病毒性心肌炎病史15年，本次因过劳而发作，心律40～190/min，夜间常有“憋醒”现象，心律低于55/min，或高于120/min，则自觉心悸、气短、胸闷难以忍受，伴有濒死感。西医诊断为病毒性心肌炎，心肌损伤。心动超声显示：心脏轻度扩大；心肌抗体（+），心肌酶升高明显。主要表现为心悸、气短、头晕乏力、活动后则各种症状明显加重，舌质淡红、苔白而干，脉沉而无力。心电图示广泛心肌缺血，心律62/min。辨证为气阴两虚，余邪不尽。处方：

生晒参15g，黄芪50g，白芍35g，当归25g，牡丹皮35g，石菖蒲25g，五味子15g，板蓝根25g，土茯苓50g，鱼腥草50g，蒲公英50g，紫花地丁25g，远志20g，生龙骨、牡蛎各35g，甘草10g。水煎服，日1剂，早晚温服。服药21剂，心悸气短明显减轻，夜间憋醒现象未再发作。又服35剂，心悸气短基本消失，体力明显增加，心律55～110/min，舌质红紫，苔薄白，脉沉迟。心肌缺血基本消失，病人共服药近160剂，心律60～110/min，一切如常人，心肌抗体（－），心肌酶（－），从而治愈[17]。

该患者已患病15年，久病多虚。从张老辩治此案脉证可以看出，本病仍属虚实夹杂之证。心肝气阴虚损为本，邪毒内积于里为标，本虚标实。故治宜益气养阴，清热解毒。方中用生晒参、黄芪、甘草益气健中，补益心脾；白芍、当归、五味子酸甘化阴以治其本。牡丹皮、土茯苓、鱼腥草、蒲公英、紫花地丁清热解毒以治其标。龙骨、牡蛎、石菖蒲、远志滋阴潜阳，宁心安神。诸药合用，共奏益气养阴，清热解毒，宁心安神之功。观张老治疗本病，此方有三大特点：

4.1 益气养阴药去效宏由于该患者病程较长，邪正相争，正气消残，故脉证见气短，乏力，活动后加重，舌质淡红、苔白而干，脉沉无力等气阴亏损之征。当此之时，非峻补气阴则无以收功。因此张老重用生晒参、黄芪、白芍、当归、五味子、甘草以甘温益气，酸甘化阴。如此相伍，既可益气健脾，使气血生化有源；又可益气养阴，以固正气之本。气阴得补，阴阳互生，正气自复。

4.2 清热解毒要重力猛由于邪毒炽盛于里，伤阴耗气，热毒不去则正气难复。当此之时，非大剂量清热解毒不能祛其邪。故张老一反常规，重用板蓝根、土茯苓、鱼腥草、蒲公英、地丁等以清热解毒，邪毒去则正气自复。

4.3 清中有收泻不伤正毒邪久羁，耗伤气阴，复用大剂量清热解毒，为防逐邪过猛，气阴耗散，故张老在方中配以龙骨、牡蛎、寓意尤深。《本草述》：“龙骨可以疗阴阳乖膏之病。如阴不能守其阳……如阳不能固其阴。”《本草经百种录》：“龙骨最粘涩，能收敛正气，凡心神耗散，肠胃滑脱之痰，皆能已之。且敛正气而不敛邪气，所以仲景于伤寒之邪气未尽者亦用之”。而牡蛎咸寒归经心肝，能去烦热，敛精气。《本经逢原》也称其“其性收阳中之阴，去走足阙阴经，兼入手足少阴……益肾镇心，为收敛精气要药”。同时，二药与菖蒲、远志