血液透析导管相关性感染的诊断及治疗进展ppt课件

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CRI的治疗措施
全身抗生素治疗
CRBSIs病原体目前仍以G+球菌居多，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 占绝大多数，但近年来G-菌及真菌感染有增多的趋势，且 G-菌中超广谱β-内酰胺 酶类( ESBLs) 菌株亦有增多趋势。用万古霉素加上另一种具有抗G-病原体能力的 抗生素( 如氨基糖苷类、第三代头孢菌素等) 的经验性治疗是有效地。用药后24h内 体温下降不明显，则判断可能为MRSA或耐甲氧西林表皮葡萄球菌( MRSE) 感染 。 MRSA高发医疗机构，经验治疗建议应用万古霉素。导管培养或血培养结果包括药 敏可做为调整抗生素的参考依据，但皆以患者实际的临床病情演变转归情况为前提， 不应仅凭培养结果盲从用药。
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CRI的治疗措施
抗生素封管治疗 CRBSIs致病菌常黏附于导管内或外表面的生物膜上，全身抗感染治疗时导管内 药物往往不能达到有效的杀菌浓度而不能将其完全清除。许多荟萃分析报道，使 用抗生素封管能使CRBSIs 发生率减少约 2 /3。有研究发现磷霉素可作为血液透 析患者导管感染早期的经验用药，磷霉素联合药物局部封管能提高治疗效果。近 年来很多学者在全身性抗感染的同时应用抗生素封管， 或单独抗生素封管治疗透 析导管相关菌血症， 不拔除导管治疗 CRBSIs 的成功率达65.5%～100%。
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血培养阳性的诊断标准
CRBSIs的诊断通常需要患者有感染的迹象或症状，且除导管外没有其他明显的 感染源，同时必须满足以下几个实验室标准之一。包括: 至少1次经皮穿刺和导管 尖端培养( 需要拔除导管) 出同种微生物，同时导管和外周血中同一微生物的定量 培养比例＞3～1CFU/ml(导管VS.经皮)；或由自动化血培养系统检测同时且同体 积采集的血培养标本中同一微生物生长情况，若在导管血标本中微生物至少比外 周血标本早生长2h; 如果只采集导管血标本进行培养，2份血培养中第一个管腔 的定量培养至少比第2管腔的菌落数高3倍，也提示CRBSIs。
方案建议成人每个血培养需采20～30 ml血量。(3)外周采血进行培养时，静脉穿刺局 部皮肤应进行相应的清洁与消毒处理，且消毒后应待其自然晾干。(4)一般情况下，应
该经皮采集血培养以降低污染的风险。如果怀疑BSIs，外周血培养应与导管血培养联合
进行。通过对几种诊断CRBSIs灵敏度和特异性的方法的荟萃分析评估发现，配对定量
血培养是辅助诊断的最准确的方法。如果不能获得外周血培养，应从不同管腔采集多次
培养(＞2次) 来确定导管在BSIs中的角色。(5)对于成年患者从导管中采血液样品前应先 抽出并丢弃6～10ml血液，以除去导管腔内的液体，因为某些液体可以抑制微生物在血
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
培养中的生长，或者可以稀释血培养的标本.。
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假性培养结果 血培养假阳性结果可导致治疗费用的增加和不必要的药物治疗，特别是扩大抗生 素使用范围，这将会导致患者所承受的药物毒性增大。误诊CRBSIs可致过早的 去除血管通路，这对未来选择建立永久通路不利。假阴性血培养结果将使真正的 感染不能开始使用抗生素或过早停用抗生素。此外，假阴性血培养结果导致医生 不能针对感染的微生物选择抗生素，使抗生素使用过于宽泛或过于狭窄。
血液透析导管相关性感染的诊断及 治疗进展
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稳定可靠的血管通路是血液透析顺利进行的保证。中心静脉导管是进行紧急或短 期血液透析最为经济和有效的血管通路。中心静脉导管的广泛使用不可避免地出 现栓塞、 感染、血流不足等一系列并发症。
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导管相关感染(catheter-related bloodstream infections，CRBSIs) 是最为 严重的并发症之一，占血透患者血管通路感染总数的80%，已成为终末期尿毒症 患者死亡的第二原因，病死率达12%～38%。感染不仅导致导管被迫拔出、延长 患者住院时间、增加医疗费用，严重时还会危及患者的生命。CRBSIs典型表现 为血液透析治疗期间或结束后出现寒战、畏寒、发热。但老年人、糖尿病及处于 免疫抑制状态的患者起病隐匿，临床表现不典型，易延误诊断。确定 CRBSIs一 直是临床实践的重要部分，也是预防和治疗的第一步。
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CRBSIs的诊断方法
2.血培养 血培养是诊断血液感染(bloodstream infections，BSIs) 的金标准。识别致病 微生物对于确定感染的潜在来源和适当治疗方案是必不可少的。例如，金黄色葡 萄球菌BSIs的并发症发生率较高，常可继发于静脉导管的感染。抗菌敏感性可确 保选择窄谱的有针对性的抗生素进行治疗。鉴于以上这些优点，美国感染病学会 (IDSA) 建议当怀疑CRBSIs时在应用抗生素治疗前应做血培养来指导治疗。
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CRBSIs的诊断方法
文献报道约2/3的CRBSIs由革兰阳性菌引起，常见有表皮葡萄球菌、 金黄色葡萄球菌、肠球菌等；金黄色葡萄球菌感染约占院内血液感染 的13.4%，念珠菌约占血液感染率的5.8%。
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CRBSIs的诊断方法
1.导管尖端培养 2009年美国感染病学会(IDSA) 提出了导管相关感染处理临床实践指南，指南指 出：(1) 当怀疑为CRBSIs并且准备移除导管时应进行导管尖端培养，但不推荐常 规拔除导管做培养；(2)不推荐用营养肉汤培养基做导管尖端定性培养；(3)具有抗 感染特性的导管尖端，需使用含其抑制剂的特殊培养基：导管尖端 5cm节段半定 量培养后细菌计数＞15CFU，或导管尖端肉汤定量培养后细菌计数＞10CFU/平 皿可除外定植；(4) 当怀疑CRBSIs，并且导管出口处有渗液者，应用拭子擦拭渗 出物作培养和革兰染色；(5)导管插入部位和导管中央区培养出相同细菌的半定量 细菌培养菌落计数＜15 CFU/平皿，高度提示血液感染的来源不是导管。
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提高血培养准确性措施
为确保血培养结果的准确性，采集血培养时应注意： (1)采集多个血培养以增加培养血
液体积，临床实验室标准化研究所(CLSI) 建议同时或在很短时间间隔内采集2～3个血
培养，避免仅采集1个血培养标本。(2)通常认为感染血液中微生物在＜1～10CFUs/ml
相当低的浓度范围内，因此血培养需要足够的标本量来提高培养率。大多数专家和指导