临床中宫颈机能不全患者治疗方案的选择

临床中宫颈机能不全患者治疗方案的选择【摘要】目的通过分析2001年1月至2011年12月我院收治的53例/次行宫颈环扎术患者的手术及分娩情况，评价宫颈环扎术的疗效及其影响因素。方法将患者分为治疗性环扎组和预防性环扎组，分析两组患者的手术情况、术后并发症及分娩情况（包括分娩孕周、分娩方式、新生儿体重及nicu住院率等）。结果所有患者均于13+3～26+6之间行宫颈环扎术，治疗性环扎组环扎高度不满意及早产率分别为54.5%和36.4%，而预防性环扎组仅为4.2%和21.4%，同时治疗性环扎组患者所分娩的新生儿新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， nicu）入院率较高（36.4% vs 14.3%）。感染是较为常见的术后并发症，尤以治疗性环扎组感染率较高（27.3% vs 9.5%）。结论宫颈环扎术对于治疗宫颈机能不全是一种行之有效且相对安全的治疗方法。预防性环扎相对于治疗性环扎术后感染率较低，活产率和足月产率较高，nicu入院率低，所以对于反复发生晚期流产/早产的患者，在排除其他因素后应考虑行预防性环扎。对于已经发生宫颈管缩短，内口扩张、而胎膜未膨出的患者，经过治疗性宫颈环扎，活产率也可达到81.8%，平均延长孕周8w。对于这些病例，治疗性环扎不失为一种很好的选择。

【关键词】宫颈内口松弛；预防性宫颈环扎；紧急宫颈环扎宫颈机能不全（cervical incompetence， cic）：无痛性的宫颈扩张或缩短导致中孕期胎膜破裂、晚期流产或早期早产而不伴有

宫缩。宫颈机能不全的发生率约 0.1%～2%，在妊娠16～18周习惯性流产中宫颈机能不全原因约占15%左右[1]。由于发生孕周较早，本症可造成大量未成熟新生儿死亡，成为一个非常棘手的问题。20世纪50年代，shirodkar和mcdonald提出了宫颈环扎术，用于预防宫颈机能不全所引起的流产和早产。本文通过回顾性分析2001年1月至2011年12月间我院收治的53例/次行宫颈环扎术患者的病例资料，来评价宫颈环扎术的疗效及其影响因素，并对治疗性环扎的预后情况进行了进一步的探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 2001年1月至2011年12月间河南省濮阳市濮阳市妇幼保健院共收治的53例/次行宫颈环扎术的患者。患者年龄24～35岁，平均28.3岁。5例有宫颈锥切史， 9例有急产史，13有阴道助产史，26例有自然流产史，孕次2～6次，平均3.2次。

1.1.2 宫颈机能不全的诊断标准[2] 根据曹泽毅主编的中华妇产科学的诊断标准：①有明确的多次中期妊娠自然流产史。②流产时常无先兆症状，既往无子宫收缩痛，而颈管消失，甚至羊膜囊突出。③非孕期时，可将8号heger宫颈扩张器无阻力地置人宫颈内直至宫腔。④非孕期时子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。⑤b超测量妊娠子宫颈内口宽度>1.5 cm。具备上述诊断标准第1条，并符合其他4条中任何1条即可确诊。所有患者均符合以

上诊断标准，同时未发现子宫畸形（单角子宫，双角子宫，子宫纵隔，鞍状子宮等），未发现胎儿畸形及胎盘位置异常。

1.1.3 分组根据环扎时宫颈有无改变，分为预防性宫颈环扎组42例（宫颈无改变时进行预防性宫颈环扎术），治疗性宫颈环扎组11例（孕检时超声发现宫颈管长度（cervical length）进一步分析于我院分娩的6例/次晚期流产病例可以看到，其中5例/次合并感染（发热、wbc升高），3例/次经病理证实存在急性绒毛膜炎。本研究中合并子宫肌瘤的3例/次患者均于环扎术后发生晚期自然流产。

3 讨论

20世纪50年代，shirodkar和mcdonald即提出了宫颈环扎术，用于预防宫颈机能不全所引起的流产和早产。然而，目前关于子宫颈机能不全的诊断、病因及治疗仍存在着许多争论，尤其是对于宫颈环扎手术对象和时机的选择及其疗效的评价，由于缺少大规模的随机对照临床试验结果的支持，临床上对于手术适应证的选择还存在着不同的标准[4，5]。本研究中以典型的病史经过、非孕期的8号hegar扩张器检查及孕期的阴道检查及b超检查结果作为诊断依据，满足其中之一者即可诊断子宫颈机能不全。根据这样的入选标准，53例/次患者于我院接受了宫颈环扎手术治疗。

这些患者既往妊娠共有141次，其中晚期自然流产92（65.2%）次，早产14（9.9%）次，足月产仅有1（0.7%）次，且为第一产，

为唯一成活新生儿。而在接受宫颈环扎术后，早产率和足月产率分别为27.8%和55.5%，所有活产新生儿在出院时均存活。可以看到，在接受宫颈环扎术后，患者的足月产率和新生儿成活率极大提高，同时，已经报道的与宫颈环扎术相关的较严重的手术并发症，如术中胎膜破裂、膀胱损伤、胎盘早剥、子宫破裂，在我们的研究中均未有发生。所以我们认为宫颈环扎术对于治疗宫颈机能不全是一种行之有效且相对安全的治疗方法。同时，这样的结果也进一步证实我们的入选标准是合理的。

通过进一步将这些病例分为预防性环扎组和治疗性环扎组进行分析，可以看到，两组手术时孕周无明显差异。由于环扎时已经发生颈管缩短、宫口扩张，宫颈粘液栓阻挡细菌入侵的能力下降，且手术较难达到满意的环扎高度，而当环扎高度不能达到宫颈内口时，将产生所谓的漏斗效应，在宫腔压力稍有增加时，即会对宫颈产生较大的扩张力[6]。所以，治疗性环扎组活产率（81.8% vs 92.9%，p>0.05）和足月产率（63.7% vs 78.6%，p>0.05）与预防性环扎组无明显差异，但其术后感染率（27.3% vs 9.5%，p[7] incerti m， ghidini a， locatelli a， poggi sh， pezzullo jc. cervical length <25 mm in low-risk women： a case control study of cerclage with rest vs rest alone. american journal of obstetrics & gynecology， 2007： 315.

[8] althuisius sm， dekker ga， hummel p et al. final