主动脉全弓置换术3 例

收稿日期:2005-01-05修回日期:2005-06-07作者简介:金

涛,(1975-),

男,博士,讲师,从事心胸外科工作;E -m a i l :t j i n c n @21c n .c o m

h t t p :∥w w w .j o u r n a l s .z j u .e d u .c n /m e d

主动脉全弓置换术3例

金

涛,倪一鸣,张

羽中

(浙江大学医学院附属第一医院心胸外科,浙江杭州310003)

[中图分类号]R 543.1[文献标识码]B [文章编号]1008-9292(2005)05-0481-02

2002年至2004年,

我院在深低温停循环和右上腔静脉逆行脑灌注下,为3位患者施行了主动脉全弓置换术,其中1例同期施行了主动脉根部及升主动脉置换术,1例同期主动脉瓣置换术。手术均顺利,效果满意,现报道如下。1病例摘要

病例1:男性,50岁,因突发胸痛,胸闷5d 入院,当地医院胸部C T 曾提示"胸腹主动脉瘤伴夹层形成,最宽处6.5c m "。既往吸烟2支/d ,约20年,白酒100～150m l /d 。神志清楚,血压140/80m m H g ,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。常规准备下,于2002年6月25日行主动脉弓置换术,术中见左全肺与胸壁、胸主动脉粘连紧密,胸主动脉钙化明显。瘤体起自主动脉瓣环上约2c m ,侵及升主动脉,主动脉弓、胸降主动脉,并累及腹主动脉。升主动脉瘤样膨大最宽处约6.5c m ,

夹层近心端破口位于主动脉瓣上约2c m ,远心端破口位于胸主动脉约肺门上3c m ,

夹层内有暗红色血栓形成。股动脉灌注,深低温至20℃停循环,上腔静脉逆行灌注,植入26#H e m a s h i e l d G o l d (B o s t o nS c i e n t i f i cMe d

-t e c h )人造血管,行主动脉弓置换术,转流122m i n ,阻断51m i n ,停循环26m i n 。术后出现声嘶,术后15d 出院。随访至今,

效果良好。病例2:女性,47岁,因反复胸痛,心悸3年,于2004年3月3日入院。神志清楚,马方综合征外观,血压170/50m m H g ,主动脉瓣区有舒张期Ⅱ级杂音,心脏超声及胸部MR I 提示:主动脉根部瘤样扩张,最宽处6c m ;弓降部主动脉夹层形成,主动脉瓣重度关闭不全。家族中亦有类似疾病。术前诊断:马方综合征,升主动脉瘤伴夹层形成。于2004年3月10日行主动

脉弓及主动脉根部置换术,术中见:左肺与胸腔及胸主动脉粘连紧密,升主动脉自根部起呈瘤

样扩张,累及主动脉弓,升主动脉最宽处约6

c m ,主动脉弓最宽处约4c m ,主动脉弓头臂干发出处亦呈瘤样扩张,最宽处约2c m ,主动脉瓣呈退行性改变,重度关闭不全,主动脉夹层近心端破口位于主动脉峡部。股动脉灌注,深低温至19℃停循环,上腔静脉逆行灌注,先以26#

C a r b o m e d i c s 人造血管做主动脉弓替换术后阻断人造血管近心端,体外转流和恢复脑部血供,

再以23#C a r b o m e d i c s

带瓣管道按常规行主动脉根部替换;最后将头臂干起始部用自体心包包裹成型。转流131m i n ,阻断77m i n

,停循环29m i n 。术后第2天患者突发室颤,经电击除颤,胸外按压,加压面罩辅助呼吸后,恢复窦性心率。术后18d 出院,

随访至今,效果良好。病例3:男性,54岁,因突发胸痛2d ,C T

提示升主动脉及主动脉弓瘤样扩张,最宽处6c m ,

于2004年6月1日入院。既往吸烟,每天约20支,约20年。神志清楚,血压110/75

m m H g

,主动脉瓣区有舒张期杂音。临床诊断:主动脉瓣关闭不全,主动脉瘤累及升主动脉及主动脉弓。于2004年6月12日行主动脉弓及

主动脉根部置换术,术中见升主动脉根部正常

大小,瓣环上2c m 起呈瘤样扩张,

最宽处约6c m ,主动脉弓部最宽处约3.5c m ,主动脉瓣呈二瓣型,中度关闭不全,主动脉瘤内未见夹层形成。股动脉灌注,深低温至18℃停循环,上腔静脉逆行灌注,取26#C a r b o m e d i c s 人造血管,先行主动脉全弓替换后阻断人造血管近心端,

体

外转流和恢复脑部血供,再取23#

C a r b o m e d i c s人造瓣膜,按常规行主动脉瓣替换,未行冠脉再植。转流142m i n,阻断104

m i n,停循环44m i n。术后17d出院,随访至今,效果良好。

2讨论

2.1临床表现与诊断主动脉瘤常由体检发现,20%～30%患者因胸闷胸痛就诊,突发剧烈的胸痛或腹痛往往提示主动脉夹层形成,少数患者有声音嘶哑,提示弓部受侵。大多患者有高血压和吸烟史,常伴有脑血管或周围血管疾病[1]。我们的3例患者均因胸部症状就诊。

计算机断层扫描(C T)加三维重建可以显示主动脉扩张的范围,磁共振成像(MR I)与C T具有类似的作用,理论上可使主动脉、心脏瓣膜和冠状动脉成像,评价心肌功能。这两种方法可相互补充替代。例1和例3我们选择了C T,例2选择了

MR I,对于主动脉硬化或年龄大于50岁的患者需做冠脉造影,明确冠状动脉情况,与此同时行主动脉造影,将有助评估病变范围及夹层状况。心脏超声对于评价心脏和瓣膜功能,以及观察主动脉形态是非常重要的,是术前必须的检查。

2.2手术处理如果不涉及降主动脉,一般横"T"形切口(即胸骨正中切口向左侧第3肋间或第4肋间延长,横断胸骨)可获得满意的显露。一般采用右股动脉插管,上下腔分别插管(上腔静脉插管术中需要逆行灌注)。

全弓置换手术需要中断脑部血流,随着深低温停循环和逆行脑灌注的应用,手术安全性已提高。单独降低脑组织温度至18℃,停循环的安全时间为30～60m i n;单独逆行脑灌注的时限一般认为是45～60m i n。Mi y a m o t o将23例实行全弓置换的患者分成深低温停循环组和逆行脑灌注组,回顾性对照研究发现,深低温停循环时间是唯一影响脑神经功能的因素,深低温停循环结合持续的脑逆灌是相对较安全的保护脑功能的措施[2]。结合深低温和停循环技术,我们的3例患者停循环时间29～44m i n,无一例出现神经精神异常。

选择性脑灌注代表了另一种脑保护技术,它通过左锁骨下动脉或腋动脉插管,阻断头臂干后进行脑灌注优点在于灌注确切有效脑保护时间长,缺点是切口和创伤大,操作复杂,需要特殊的材料和器械,近年来一些新器械和材料的应用,它的操作有简化的趋势[3]。

由于确保手术成功很关键的因素是脑保护,全主动脉弓置换手术不强求固定的手术方式,只有一致的原则--尽早恢复脑血流。所以我们的3例手术都采用了结合的开放吻合技术,心脏停跳后,深低温,停循环,上腔静脉逆行灌注,纵行切开主动脉前壁,探查。

关于远端吻合,选择适当口径的涤纶人造血管,先用3-0或4-0聚丙烯线缝合人造血管远段,端端连续缝合,缝针必须穿过主动脉中层,针距0.2～0.5c m,针距均匀,必要时用特氟窿加固外层。如有夹层形成,人造血管的远端的吻合口应在破口以远。远端吻合完毕后在人造血管上部与头臂3个开口相对应处做卵圆形切口,将人造血管与头臂干周围的主动脉壁做整体协同连续缝合。缓慢开始体外循环,排气后,停止上腔脑逆灌,以血管钳夹闭人造血管近端,恢复脑部及下半身灌注。这一过程如能控制在45m i n之内,一般不会出现脑损害。对于需要同期行B e n t a l l 术的接下来按常规完成,无须行根部和升主动脉替换,按同法完成近端血管吻合即可。

2.3并发症主动脉弓置换术最主要的并发症除脑损害外,还有出血、感染和喉返神经损伤及术后再撕裂等。采用瘤壁外层包裹人造血管辅以无冠窦至右房的内引流,或人造血管至右房的外引流一般的出血都能有效控制。我们的3例患者有2例动脉瘤由于炎症和渗出与肺粘连,左肺与胸腔也粘连紧密,我们注意细心分离,防止肺破损和手术野污染,术后加强了抗炎。

R e f e r e n c e s:

[1]S U N D T T M,MO O N M R,D E O L I V I E R A N.

C o n t e m p o r a r yr e s u l t so ft o t a la o r t i ca r c h r e p l a c e m e n t

[J].JC a r dS u r g,2004,19(3):235-239.

[2]MI Y A MO T O Y,O N I S H I K,MI T S U N O M,e t a l.

A o r t i ca r c h r e p l a c e m e n tw i t h p r o x i m a l f i r s tt e c h n i q u e

[J].A n n T h o r a cC a r d i o v a s cS u r g,2003,9(6):389-

393.

[3]S T R A U C H J T,S P I E L V O G E L D,L A U T E N A e ta l.

T e c h n i c a l a d v a n c e s i nt o t a l a o r t i c a r c hr e p l a c e m e n t[J].

A n nT h o r a c S u r g,2004,77(2):581-589.

[责任编辑张荣连]

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·浙江大学学报(医学版)第34卷