恶性肿瘤与血栓栓塞性疾病

表 1 不同疾病及病理类型在血栓栓塞性疾病中的分布 (例 )
疾病类型
DV T
PE
D IC
PV T
CT
脑恶性肿瘤
5
1
肺癌
5
1
Biblioteka Baidu
1
结肠癌
1
1
1
胃癌
2
1
1
卵巢癌
2
1
子宫颈癌
4
乳腺癌
2
1
肾癌
1
1
胰腺癌
6
1
前列腺癌
2
1
1
1
非霍奇金淋巴瘤
1
1
合计
31
3
4
1
7
3 讨 论
血栓栓塞性疾病是恶性肿瘤疾病过程中常见的 并发症 ,其存在与肿瘤本身的进展 、治疗及预后密切 相关 。恶性肿瘤的血栓栓塞性疾病包括深静脉血栓 ( deep venous thrombosis, DVT) 、肺栓塞 ( pulmonary em bolism , PE ) 、弥 散 性 血 管 内 凝 血 ( dissem inated intravascular coagulation, D IC ) 、门 静 脉 血 栓 ( portal vein thrombosis, PVT ) 、动 脉 血 栓 栓 塞 ( arterial2 thrombosis, AT ) 和 游 走 性 浅 表 血 栓 性 静 脉 炎 (m igratory superificial throm bophlebitis)等 ,其中下肢 DVT最为常见 。 311 肿瘤患者血栓性疾病增加的病理学发病机制
肿瘤患者进行回顾性分析 。结果 本组脑恶性肿瘤 6 例 ,占 1310% ; 前列腺癌 5 例 , 占 1019% ; 肺癌 7 例 , 占 1512% ;大肠癌 3例 ,占 615% ;胃癌 4例 ,占 817% ;卵巢癌 3例 ,占 615% ;子宫颈癌 4例 ,占 817% ;乳腺癌 3例 ,占 615% ;肾癌 2例 ,占 414% ;胰腺癌 7例 ,占 1512% ;非霍奇金淋巴瘤 2例 ,占 414% ;深静脉血栓 31例 ,占 6714% ;脑 血栓 7例 ,占 1512% ; D IC 4例 ,占 817% ; PE 3 例 ,占 615% ; PVT 1 例 ,占 212%。病理类型主要为腺癌 , 27 例占 5817%。结论 恶性肿瘤患者可伴发血栓栓塞性疾病 ,可能与血液的高凝状态 、肿瘤化疗和中心静脉导管植入有关 。
收稿日期 : 2009208213 作者简介 :张志国 (19742) ,男 ,河北永清人 ,北京市大兴 医院主治医师 ,从事肿瘤化疗研究.
(817% ) ,其 中 鳞 癌 2 例 、腺 癌 2 例 ; 乳 腺 癌 3 例 (615% ) ,其中浸润性导管癌 2 例 、单纯癌 1 例 ; 肾 癌 2例 ( 414% ) ,其中透明细胞癌 1例 、颗粒细胞癌 1例 ;胰腺癌 7例 (1512% ) ,其中腺癌 5例 、腺鳞癌 1 例 、黏液癌 1 例 ; 非霍奇金淋巴瘤 2 例 ( 414% ) ,其 中大细胞免疫母细胞性 1例 、小无裂细胞性 1例 。 112 合并的血栓栓塞性疾病 11211 深静脉血栓形成 (DVT) 31 例 ,符合 DVT的 诊断标准 : 患病肢体肿胀 ,疼痛 ,霍夫曼征阳性等 。 肢体多普勒超声血管检查 、静脉造影显示深静脉阻
1 临床资料
111 一般资料 2002年 6月 - 2008年 10月在本院诊治的合并
血栓栓塞性疾病的恶性肿瘤患者 46例 ,均经病理检 查证实 ,男性 27例 ,女性 19 例 ,年龄 35 ～80 岁 ,中 位年龄 6615岁 。脑恶性肿瘤 6例 (1310% ) ,其中神 经母细胞瘤 2例 、髓母细胞瘤 2例 、胶质母细胞瘤 2 例 ;前列腺癌 5 例 ( 1019% ) ,其中腺癌 4 例 、鳞癌 1 例 ;肺癌 7 例 ( 1512% ) ,其中腺癌 5 例 、小细胞癌 1 例 、鳞癌 1例 ;大肠癌 3例 ( 615% ) ,全部为腺癌 ;胃 癌 4例 (817% ) ,其中腺癌 3例 、类癌 1例 ;卵巢癌 3 例 (615% ) ,全部为浆液性囊腺癌 ; 子宫颈癌 4 例
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Journa l of Practica l Oncology Vol. 25 No. 3 2010
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实用肿瘤杂志 2010年 第 25卷 第 3期
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列三项以上异常 :血小板 < 100 ×109 /L ,或进行性下 降 ,纤维蛋白原 < 115 g /L 或进行性下降 , 3P实验阳 性或 FDP高于 20 mg /L ,凝血酶原时间缩短或延长 3秒以上或呈动态变化 ,优球蛋白溶解时间缩短或 纤溶酶原减低 ,因子 Ⅷ: C降低 , VW F: AG升高 , Ⅷ: C /VW F: AG比值降低 ,血栓实验阳性等 。其中 1例 为化疗后出现 D IC,其他 3例均为肿瘤终末期患者 。 11214 门静脉血栓 ( PVT) 1例 ,符合 PVT的诊断标 准 。多普勒超声及 CT诊断上述疾病 。 11215 肺栓塞 ( PE) 3 例 ,均符合 PE 的诊断标准 , 临床表现为心绞痛样胸痛 ,呼吸窘迫 ,四肢厥冷 ,出 汗 ,紫绀 ,神志障碍 ,体检见患者辗转不安 ,面色苍 白 ,脉细速 ,血压下降 ,颈静脉怒张 ,在发病 12 - 48 小时后行多普勒超声心动图 、肺部 CT、MR 等诊断 上述疾病 。3例患者中 1例为合并慢性支气管炎急 性发作 , 3例均未接受放化疗 。 3 例均出现 D 2二聚 体升高 ,血小板正常 ,凝血酶原时间及活化部分凝血 酶原时间正常 。
卧床者 ,肿瘤组织压迫血管者均可导致血流淤滞 ,易 于引起血栓形成 。血流淤滞导致的缺氧也直接引起 内皮细胞的损伤 。
尽管恶性肿瘤与血栓性疾病密切相关 ,但对于 各个肿瘤类型的发病率并不清楚 。文献报道 ,脑恶 性肿 瘤 、卵 巢 癌 、胰 腺 癌 和 肺 癌 的 发 病 危 险 性 较 高 [ 3 ] 。文献报 道 , 胰腺 癌的 血栓 性疾 病发 生 率 为 17% ～57% [ 4 ] 。文献报道中肿瘤伴血栓者以肺癌 、 结肠癌 、乳腺癌和前列腺癌等病例居多 。血液系统 肿瘤发生血栓者更多 。 312 肿瘤治疗相关性血栓性疾病 31211 外科治疗是血栓形成的危险因子 肿瘤患 者接受手术后产生血栓的危险性明显高于非肿瘤患 者 ,其中增加 DVT危险约 2 倍 、增加 EP 危险约 3 倍 [5]。 31212 中 心 静 脉 导 管 ( cen tra l venous ca theters CVC) CVC相关血栓性疾病包括导管堵塞和静脉 内导管周围血栓形成 。CVC 相关血栓的病理原因 包括 穿 刺 对 血 管 的 损 伤 、CVC 引 起 静 脉 血 流 滞 缓等 。 31213 凝血因子突变 凝血因子 VLeiden 突变是 引起血栓的高危因素 。 31214 特发性 D VT 与隐性癌 多个临床研究显 示 , DVT者的肿瘤发病率高 , DVT可作为恶性肿瘤 的早期临床表现 ,因此在血栓性疾病中筛查肿瘤为 恶性肿瘤的早期诊断及治疗提供了机会 。 313 血栓性疾病的治疗
主要包括高凝状态 、血管损伤和血流淤滞等 。 高凝状态是恶性肿瘤细胞及其产物与宿主细胞相互 作用的结果 ,引起机体防御血栓形成的功能减低 。 高凝状态普遍见于恶性肿瘤患者 ,其引发高凝状态 的发病机制是复杂的 ,涉及多种可变因素的相互作 用 ,打破了促凝与抗凝之间的平衡 。血流异常常见 于长期卧床的恶性肿瘤患者 ,由于活动减少或血管 被巨大肿块压迫等均可导致静脉血流淤滞 ,缓慢的 血流可活化凝血因子 ,延迟清除凝血因子 ,内皮缺氧 受损等而易发生血栓栓塞 。癌细胞可使机体血液成 分发生改变 ,完整的癌细胞和其脱落的膜泡均显示 促凝活性 ,并直接形成凝血酶 ,促凝物质主要有组织 因子 ( TF) 和癌性促凝物质 ( CP) 。尽管有 30% ～ 60%的肿瘤患者血小板增多 ,但血小板数目的增多 并不增加血栓形成的危险 。而由于肿瘤细胞诱发凝 血酶生成和产生 ADP可使血小板活性增加也可引 起高凝状态 。另外 ,由于癌细胞浸润使血管壁断裂 及癌细胞本身分泌一种血管渗透因子使微血管渗透 性增高等原因使血管壁异常 ,血液在促凝物质的作 用下很快凝固 。肿瘤细胞可直接活化凝血系统 、促 进血栓形成 ,或通过与机体细胞相互作用而产生或 表达促凝血因子 。肿瘤产生的促凝血因子也可导致 D IC。由于凝血因子和血小板的大量消耗 ,纤维蛋 白的沉淀而导致 D IC的产生 [ 2 ] 。另外 ,腺癌分泌黏 液中富含的唾液酸分子可引起 Ⅹ因子的非酶性激 活 。研究表明 ,肿瘤患者与 DVT相似均处于高凝状 态 ,肿瘤伴 DVT者的程度更重 。肿瘤细胞可直接侵 犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细 胞 。另外 ,血液流变学的异常和留置导管也容易对 血管内皮细胞产生损伤 。化疗药物也可直接损伤内 皮细胞 。肿瘤患者行动障碍 、或接受外科治疗后需
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Journa l of Practica l Oncology Vol. 25 No. 3 2010
恶性肿瘤与血栓栓塞性疾病
张志国 韩 磊 赵丽波
(北京市大兴医院肿瘤科 ,北京 102600)
摘要 :目的 提高对恶性肿瘤患者合并血栓栓塞性疾病的认识 。方法 对 46例合并血栓栓塞性疾病的恶性
关键词 :肿瘤 ;血栓栓塞 ;血液凝固 ,回顾性研究
中图分类号 : R730. 231 文献标志码 : A 文章编号 : 100121692 (2010) 0320346203
早在一个多世纪以前 ,法国学者就已经发现在 癌症患者体内存在着异常的凝血状态 。患者可能在 血栓栓塞性疾病发生时或数月 、数年后发生恶性肿 瘤 ,且临床研究也证实血栓形成是目前癌症患者最 常见的并发症和第 2 位死亡原因 。研究显示 ,血栓 形成参与了肿瘤的进展 、血管生成和转移等机制 ,抗 凝或抗栓塞治疗可能改善肿瘤患者的预后 [ 1 ] 。本 研究回顾性分析了首都医科大学大兴医院 6年间收 治的 46例合并血栓栓塞性疾病的恶性肿瘤患者的 临床资料 ,探讨恶性肿瘤患者合并的血栓栓塞性疾 病的发生机制 、危险因素 、抗凝抗栓塞治疗的现状 , 现报道如下 。
2 结 果
31例合并 DVT的患者有 29例接受了抗凝或溶 栓治疗。抗凝治疗 19例 ,应用低分子肝素 ;溶栓治疗 10 例 ,应用尿激酶 ,溶栓治疗前行下腔静脉滤器植 入 ,溶栓治疗后应用华法林维持 , 1例无效 , 28例治疗 后好转 ,好转的患者中 9例治疗后再次出现新的血 栓 ,其中 2例未治疗 , 7例合并 CT的患者均接受了低 分子肝素抗凝治疗 ; 6例好转 , 1例无效死亡 。弥散性 血管内凝血 4例 , 3例治疗 , 1例好转 , 2例无效死亡 , 1 例未治疗死亡 。门静脉血栓 1例 ,给予低分子肝素抗 凝治疗好转。肺栓塞 3例 ,均接受治疗 ,应用低分子 肝素进行抗凝 , 1例好转 , 2例死亡。抗凝和溶栓治疗 过程中检测 D2二聚体 ,凝血酶原时间及活化部分凝 血酶原时间 ,根据结果对药物剂量进行调整。
塞 。其中左下肢血栓形成 9例 ,右下肢 16 例 ,左上 肢 2例 ,右上肢 4 例 。左上肢血栓形成患者中有 1 例为左侧乳腺癌术后即合并左上肢轻度肿胀 ,右上 肢血栓形成患者中有 2例为右侧锁骨下静脉植入中 心静脉导管后发生 ,右下肢血栓形成患者中有 2 例 为股静脉植入中心静脉导管后发生 。 31 例患者中 长期卧床者 26例 。31例中血栓形成前 D 2二聚体升 高 26例 ,血小板增高 5例 ,凝血酶原时间及活化部 分凝血酶原时间缩短者 5例 。 11212 脑血栓 ( CT) 7 例 ,均符合 CT的诊断标准 , 患者有突然出现肢体偏瘫 ,失语或言语不清 ,意识障 碍及大小便失禁等症状 。在发病 24 - 48小时后行 头 CT检查或头部 MR I可发现低密度病变区 。7例 中有 2例为化疗过程中出现脑血栓 ,均未接受放疗 和手术 。7例中血栓形成前 D 2二聚体升高 4例 ,血 小板增高 1例 。 11213 弥漫性血管内凝血 (D IC) 4 例 ,均符合 D IC 的诊断标准 , 临床表现为出血 、低血压 、休克 、多发 性微血管栓塞 、微血管病性溶血 。实验室检查有下