常见急危重症的识别和处理

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2、应反复查看病人 由于病情初期，病人紧张，环 境杂乱常不可能一次就诊断清楚，必须反复查看病人，尤 其对诊断不清的病人。 • 3、诊断应实事求是 急症病人往往病史收集不详， 客观检查不全，对其诊断不要免强，不要牵强附会，应实 事求是，不能作出确切诊断的，就写XX待查，不要写具体 疾病，以免给人误导。 • 4、要全面的询问病史，作出全面疾病诊断 如对脑 梗塞病人，常犯的错误是只询问脑梗塞的病史。其实还应 询问基础疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等；同时应 预想到脑水肿，合并心脏问题，肺部感染，高血糖等问题。 总之应考虑围绕主要疾病的所有相关问题。 • 5、应勤与相关科室联系 在诊断过程中，临床医师 一般是开申请单，等待相关科室的反馈报告，对多数病人 是可以明确诊断的。但对疑难病人必须亲自和相关科室联 系协商。
输液中突发胸闷、大汗、呕吐。ECG：AMI
（ACS）——危而不急（医生视而不见）
பைடு நூலகம்
• 举例（风险巨大）：
• 3、男性，65岁，胸痛半天自行缓解就诊。 心电图示下璧心肌梗死。因病人无症状拒 绝住院治疗，拒绝联系家属。再三说服收 住院2小时后死亡。（急性心肌梗死）——
危而不急（病人主观感觉不到）
• 举例（风险不大） ：
• 3、最危急的病因是气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部， 多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发 病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急 救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞的喉头，常伴声哑和三 凹征，这多数可抢救成功。 • 4、诊断呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积 液，因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难（心 力衰竭和呼吸衰竭）处理有原则的区别，心衰和呼吸衰病 人给血管扩张剂原则上不会大错，而如胸腔积液则应胸腔 空刺方能缓解症状。对满罐胸腔积液病人搬动时应特别小 心，易致猝死。 • 5、肺炎并呼吸困难提示病变广泛，或合并ARDS。有1例肺 炎，女、57岁来时症状不重，入院两天后出现阵发性呼吸 困难，最后死于ARDS。
• 6、呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸 困难不同，表现不出呼吸急促，而只是病人自感 憋气，如低钾血症，格林-巴利综合症和脑干病变 等，对这些病人应重视其主诉，必要时监测血氧 饱和度或作血气检查。 • 7、其他 如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或 尿毒症肺；严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭， 且极难挽救；腹痛合并呼吸急促提示坏死性胰腺 炎。
• 4、女性，21岁，白血病M4，未化疗，重 症肺炎。欠费出院未结帐，滞留抢救室。 家属签字拒绝检查及转他院。要求做一般 对症处理，对预后有清楚认识，对医院、 医生无要求。——危而不急（医生、家属 对预后达成一致认识）
• 举例（风险巨大）： • 5、女性，27岁，孕27周。在常规产检时突 发剧烈腹痛，血压测不到。送急诊扩容后 血压正常，但疼痛不缓解，病人烦躁不安。
患者至今植物状态。（主动脉夹层）——
既危且急
• 病例1
• 女性，65岁，因胸闷、咯血1天就诊。
• 半月前因股骨骨折住院手术治疗，卧床数天。1天
前出现胸闷、咯血。心电监护：HR107次/分;
BP123/67mmHg; SpO2 94%；D-二聚体明显升高；
下肢静脉彩超：深静脉血栓形成
• 问题：考虑什么病？
二.儿科急危重症的识别
1、体温异常：患儿体温持续升高达39度以上或高 热不退，或退而复升或四肢厥冷，均为异常情 况。 2、脉搏异常：心率过快过慢。160次以上或60次 以下(每分钟)
5.呼吸异常： • 潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐转为深快，再逐渐转为浅慢， 并有短暂停顿，像潮水涨落不断反复。说明病人呼吸中 枢已趋衰竭。 • 点头呼吸：病人呼吸时，头随着上下移动，并处于昏迷 状态，是病人临终的信号。 • 抽吸呼吸：病人连续抽吸两次，说明呼吸中枢已经衰竭。 • 间歇呼吸：病人呼吸一段时间后，突然停止片刻又开始 呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止。 • 呼吸时只见下颌活动，预报病人濒临死亡。 • 叹息呼吸：病人在急促呼吸之中时而叹息一次，是呼吸 中枢告竭的信号。 • 鼾声呼吸：病人在呼吸中，不时发出不同于正常人打鼾 的阵阵粗大鼾声，是死亡的警报。
• 重症肺炎合并心衰的识别： • 1、呼吸困难突然加重、呼吸明显增快，超过60 次/分。 • 2、突然烦躁不安，面色苍白或发绀、经吸氧及镇 静剂治疗仍不能缓解。 • 3、心率突然加快，婴儿160次/分以上，新生儿 180次/分以上，不能用体温增高及呼吸困难缺氧 来解释者。 • 4、心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。 • 5、肝脏在短时间内声速增大1.5cm质地柔软。 • 6、肺部罗音突然增多，可有颈静脉怒张，颜面四 肢浮肿,尿少。
• 病例2 • 女，64岁，因发热1天入院。 • 18天前因宫颈癌在外院手术，其后化疗。有卧床 数天。心电监护：HR134次/分; BP76/46mmHg; R 32次/分; SpO2 93%。D-二聚体明显升高。下肢 深静脉彩超：深静脉血栓形成。 • 问题：考虑什么病？
• 以上两例诊断：肺栓塞
一、危重病情判断
每个急诊医师对所面对的每个病人，必 须要有三个判断：①即死的还是非即死的； ②致死的还是非致死的；③器质性的还是功 能性的，如果是即死的病人，就不能慢吞吞 地问病史，而应立即给氧，输液等以抢救生 命为主的措施，否则就可能发生纠纷。诊治 病情的关系（见图一）。图示危重病人首先 抢救生命体征，而暂不力求诊断。如为轻病 症病人，则先确诊后再给治疗。如病人来诊 时表现长吸气或双吸气，即为濒死。如血压 力为O/O、瞳孔不等在表示危重。如下表现 为病情危重。
• 二、呼吸困难：为最常见的一种危重指征。在四 大生命指征中血压和心率量化概念很明确如收缩 压250或60 mgHg，心率160或40次/分，都能意识 到病情危重程度，而呼吸频率的量化概念，不如 以上二个指征明确。而呼吸困难是极常见的危重 指征。 • 1、端坐呼吸常见是急性左心衰竭，哮喘和气胸。 老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭，哮喘有 既往史，年轻人突然端坐呼吸多考虑张力性气胸。 我们曾遇到1例。术后痰栓造成一侧肺不张心脏纵 隔移位，呼吸困难，心动过速，误当心衰。 • 2、呼吸困难最常见病因的是心脏疾病，即心力衰 竭或呼吸衰竭。
常见急危重症的识别及处理
灵山县妇幼保健院 医务科
2013年2月
急危重症诊疗工作是富有挑战性的工作， 急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难 以预防，特别对低年资医师，更感困难。急诊工 作的核心是对危重病人的病情判断。急诊抢救固 然是急诊的重点工作，但对明确的危重抢救病人， 如来诊时就昏迷、休克，经过努力抢救，即使病 人死亡，家属都能理解。而来诊断时貌似“轻症” 的病人，而最后死亡，家属对此类病人的死亡往 往不甚理解，常酿成医疗纠纷，为此专家提出 “潜在危重病”的概念，使急诊一线医师引起重 视，并根据初如始临床表现提出判断危重病情的 指征。
危重治疗重症中度轻症
危重 重症 治疗
中度
轻症 诊断
图一诊断、治疗与病情关系
• 危重病情的指征如下： • 一、意识障碍 包括嗜睡、谵妄、昏睡、浅 昏迷、深昏迷等，昏迷病人毋需多述，都会 意识到病情危重。而轻度意识障碍及精神症 状，常认识不足，一定要引起注意，亦是病 情严重的表现，不应轻易转到精神病院。 出 血倾向伴意识障碍，应考虑颅内出血或血栓 性血小板减小性紫癜。老年人：脑血管病， 糖尿病、CO中毒和中枢抑制药中毒。青少年： 伴发热：颅内感染，不伴发热：中毒。
• 举例（风险不大） ：
• 1、男性，25岁，突发左持续下腹剧烈绞痛， 向会阴部放射，伴排尿困难。（左输尿管 结石）——急而不危
• 举例（风险巨大）：
• 2、男性，35岁，一周前突发左胸痛，向左上臂
及肩胛区放射，休息后缓解。本次再发就诊。来
时已缓解。心电图示：II、III、avF导联ST段压低。
• 四、血液病危象 • 设定的标准是，血红蛋白＜ 30g/L：白细胞＜ 1.0×109/L或＞100×109/L；血小板1０.0×109/L。 血红蛋白＜30g/L极易引起急性左心衰竭，而一旦 发生极难抢救，所以一般血红蛋白＜５０g/L应积 极输血、使血红蛋白提升至５０g/L以上，白细胞 ＜1.0×109/L极易合并败血症，急性白血病白细 胞总数＞100×109/L，因白血病细胞对脑血管的 侵蚀而发生脑出血，慢性白血病不会发生；单纯 血小板数＜10.0×109/L，无明显皮夫粘膜出血倾 向，一般不会发生颅内出血，如皮肤粘膜出血倾 向严重，有大片淤斑，提示DIC，特别是急性早幼 粒细胞性白血症，极易发生颅内出血。以上的标 准不是绝对的，仅供医师在工作中一个大概准则。
三、急症临床工作方法
• 1、掌握生命体征应放在首要地位 由于在急症工作 中病情判断是最重要的。因为对任何一位急诊病人，短时 间内明确诊断是困难的，但对其危重程度应迅速作出判断， 则就是需要掌握病人的生命指征，如生命指征全部正常， 至少说不会短时间内危及生命。反之，即使诊断不清，但 有生命指征异常，可预测其危重程度。更重要的是，从正 常状态到呼吸心跳停止，除猝死外，一般都有生命指征的 变化过程。如一位腹痛病人，经5个小时留观，仍诊断不 清，因疑肠梗阻到放射科拍腹平片，在站立过程中跌倒， 呼吸心跳骤停，经开腹证实为宫外孕，这是失血性休克， 在呼吸心跳骤停前肯定先有生命指征的改变。反之如生命 指征全部正常的病不太可能突然死亡。所以掌握生命指征 应为急诊诊治工作的首位。
•
6、应善于与病人、家属沟通 医师不仅要了 解病人的病情，同时要了解病人、家属的社会状况， 随时洞察他们对诊治的反应，以使我们处于主动的 地位。 • 7、及时记录 应记录全面的病情变化，对主 要的病情变化应有具体时间，即使片段的记录也很 有价值。抢救时间可手拿病历夹边指挥边记录，然 后再总结。病情记录不仅反映我们水平，也反映我 们的责任。也是处理纠正的法律依据。不仅要看这 个人得了什么病，还要看得这个病的是个什么人， 含意很多。希氏内科学上，有这样一段话：“医学 是科学，医学是服务，医学是艺术”我们同大歌星 或缝鞋匠，从某种意义上讲没有本质上的区别，只 不过我们责任更重，风险更大。
• 三、休克征 • 其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。年轻病人， 平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低容量性休 克，可迅速纠正；一例民工高热三天无人管，休 克意识不清，运动障碍，补液一天后正常。 • 胃肠功能衰竭，可称肠休克，相当于心力衰竭、 呼吸衰竭，可能更有甚之，可谓MＯF表现之一， 治疗相当困难，如一例心肺复苏后肠胀气和一例 肠积液均死亡。 • 对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提 高血压。如宫外孕所致的失血性休克，不能盲目 用缩血管药升血压，有的会导致可悲的结局。
• 八、焦虑或烦燥不安为意识障碍的一种；呻吟不
息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度， 表示病情危重；如此类病人突然变为安静无声，则 是极度衰弱，已经无力呻吟，是临终表现。如一病 人胸背痛，一夜申吟不止，平素很坚强，最后诊为 主动脉夹层血肿，三天后死亡。 • 九，高龄老人(>80岁)，初诊时病情并不严重，但 逐步进展，最后死亡。尤其是患糖尿病或长期卧床 的病人。作为院前急救人员应事先向家属交待病情， 一为防止医患纠纷，二可提醒家属重视及早医治。 • 十、紫绀，意味着严重缺氧，有肢端青紫的病人， 更为严重。
• 五、抽搐 • 应视为危重症之一。如不能控制，最终致死，最常见 于脑血管病继发性癫痫，尿毒症，肺心病，中署，颅内感 染，某些药物中毒（如三环类抗抑郁药）等。应积极寻找 病因，对症治疗，而不宜盲目用镇静药。 • 六、苍白 • 为交感神经亢进血管收缩或贫血所致，育龄妇女，突 然昏倒面色苍白来诊，应考虑到宫外孕，如一例38岁女性， 经后18天昏倒无腹部症状体征，按晕厥待查收入心内科， 夜间休克诊为宫外孕，险些出事故，如胸痛、腹痛病人伴 面色苍白，说明严重疼痛刺激交感神经所致。 • 七、大汗 • 也为交感神经亢进所致，如上所述，如胸痛、腹痛病 人伴有大汗，也说明刺激交感神经程度较重，特别是老年 病人，对疼痛刺激的反应迟钝。常见的疾病有：心肌梗死、 严重的心绞痛、低血糖、低血压、休克、脑血管意外、消 化道出血、严重创伤等