病历书写常见错误
病历书写常见错误PPT课件
现病史遗漏
对患者既往病史、家族病史、 过敏史等重要信息未进行询问
和记录。
体格检查不全面
遗漏关键阳性体征或未记录必 要的阴性体征。
表述不准确或模糊不清
医学术语使用不当
使用非专业术语或错误的医学 术语描述病情。
症状描述模糊
如“疼痛”未具体描述疼痛部 位、性质、程度等。
法律责任与风险防范
遵循法律法规，确保病历 合法性
加强病历管理，防止丢失、 篡改和泄露
提高病历书写质量，减少 医疗纠纷风险
重视病历书写培训，提升 医务人员书写能力
02 常见错误类型及案例分析
缺失关键信息或内容不完整
01
名、性别、年龄、职业等 未填写完整。
主诉描述不全
提供便捷的书写工具
为医护人员提供便捷的电子病历系统或书写模板，提高书写效率。
合理安排工作时间
合理安排医护人员的工作时间，避免过度疲劳影响病历书写质量。
推广电子病历系统应用
宣传电子病历系统优势
积极宣传电子病历系统的便捷性、高效性和安全性等优势，鼓励 医护人员使用。
提供系统培训和支持
为医护人员提供电子病历系统的培训和技术支持，确保他们能够熟 练使用。
辅助检查结果解读错误
对检查结果理解不准确，导致错误判断。
诊断思路狭窄
仅考虑常见疾病，忽视罕见疾病或并发症的 可能性。
治疗方案不合理或调整不及时
治疗方案与诊断不符
药物使用不当
治疗方案未针对患者的具体诊断进行制定 。
药物选择、剂量、用法等存在错误或不合 理之处。
未及时调整治疗方案
忽视治疗风险
患者病情发生变化时，未及时对治疗方案 进行调整。
常见病历书写错误
常见病历书写错误一、内容和格式不符合规定1、顺序颠倒。
2、不分段落。
3、内容不全。
①有诊断、无体征，也无病史。
②出院证中无入院诊断。
二、遗漏1、漏字、句、行、段。
漏书写时间。
2、漏填项目。
3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。
4、漏重要的阴性体征和次要诊断。
5、漏检查单位和检查日期。
6、住院次数和入院次数不符7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。
8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。
9、各种签名遗漏。
三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。
常见非医学术语觉如下：1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。
2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。
3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。
4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。
5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。
四、病历修改过多而未重抄病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。
五、标点符号错误句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。
六、日期与时间书写错误如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。
七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。
病历存在的问题及整改措施之病历填写不规范
病历存在的问题及整改措施之病历填写不规范病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全至关重要。
然而，在实际应用中，我们常常会发现病历填写存在不规范的问题，给医疗质量带来一定的隐患。
本文将探讨病历填写不规范的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历填写不规范的问题1. 缺少必要的信息：有些医生在填写病历时，只注重主要病情，忽略了一些重要的背景信息，如患者过敏史、既往病史等。
这将给后续的治疗和用药带来困扰，增加了医疗风险。
2. 记录不准确：有时医生在记录病历时，往往出现笔误、概念错误等问题。
这会导致后续医护人员对病情的理解出现偏差，给诊疗带来困扰，甚至可能造成患者的不适或安全事故。
3. 信息重复或重叠：有些医生在填写病历时，常常出现信息重复或重叠的情况，导致病历冗长而混乱，增加了医护人员阅读和理解的困难。
4. 用词不规范：病历中应使用准确、规范的词汇，但有些医生在填写病历时使用了一些俚语或不专业的词汇，导致后续医护人员难以理解或误解病情。
5. 缺少具体的治疗计划：有些病历中，医生只简单记录患者病情，而没有提出具体的治疗计划和建议。
这样会给后续医生带来困扰，无法有效展开治疗工作。
二、整改措施为了解决病历填写不规范的问题，我们应采取以下整改措施：1. 加强医生培训：医疗机构应定期开展医生培训，重点强调病历填写的规范性和重要性。
通过培训，提高医生对病历填写的注意力，增强规范意识。
2. 提供规范的模板：医疗机构应制定统一的病历填写模板，明确各项内容的要求和顺序，避免信息的缺失和重复。
医生在填写病历时可以依照模板进行操作，提高填写的准确性和规范性。
3. 引入信息化系统：建立完善的电子病历系统，将病历填写转为电子化操作，减少人工录入错误和病历丢失的风险。
同时，电子病历系统可以提供自动校验和检查机制，帮助医生及时发现并改正填写错误。
4. 加强质控审核：医疗机构应设立专门的质控部门，对医生填写的病历进行审核和评估。
病历书写基本规范及常见错误剖析
建立奖惩机制，激励医生提高病历书写质量
设立优秀病历奖励制度
01
医院可以设立优秀病历奖励制度，对书写质量高的病历给予表
彰和奖励。
实施病历质量与医生绩效挂钩
02
医院可以将病历质量与医生绩效挂钩，通过经济手段激励医生
提高病历书写质量。
对存在问题的医生进行约谈和整改
03
医院应对存在问题的医生进行约谈，督促其整改，并采取相应
T结词
医院管理不到位，可能无法有效监督和规范医生的病 历书写行为，导致错误频发。
详细描述
医院的管理制度和监督机制对医生病历书写行为的规范 和约束具有重要作用。如果医院管理不到位，缺乏有效 的监督和指导，可能会导致医生在病历书写中存在随意 性和不规范性，甚至出现错误。此外，医院管理不到位 还可能影响医生对病历书写培训和学习的重视程度，进 一步降低病历质量。因此，医院需要建立健全的管理制 度和监督机制，确保医生能够按照规范要求进行病历书 写。
的处罚措施。
加强患者教育，提高患者对病历的重视程度
1 2
向患者宣传病历的重要性
医院应向患者宣传病历的重要性，让患者了解病 历是医疗过程中的重要法律文书。
指导患者如何查阅和保管病历
医院应指导患者如何查阅和保管自己的病历，提 高患者的自我保护意识。
3
鼓励患者参与病历的核对与确认
医院应鼓励患者参与病历的核对与确认，确保病 历的真实性和准确性。
完善医院管理制度，加强病历书写质量监管
建立病历质量评估体系
医院应建立病历质量评估体系，定期对医生书写的病历进行评估， 发现问题及时整改。
强化病历审核制度
医院应强化病历审核制度，对医生书写的病历进行严格审核，确保 病历质量达标。
病历书写常见错误PPT课件
• 引言 • 病历书写常见错误类型 • 如何避免病历书写常见错误 • 病历书写错误的后果 • 案例分析 • 总结与建议
01
引言
目的和背景
介绍病历书写常见错误ppt课 件的目的和背景，强调病历书 写的重要性和常见错误类型。
分析当前医疗环境下病历书写 的重要性，以及常见错误的类 型和原因。
医疗机构应对医生的病历书写进行定 期考核，建立奖惩机制，对优秀病历 予以表彰和奖励，对不合格病历进行 整改和处罚。
建立完善的病历审核制度
医疗机构应建立病历审核制度，设立专门机构或专人对病历进行审核，确保病历 信息的准确性和完整性。
审核人员应具备相应的专业知识和经验，能够对病历进行全面、细致的审核，及 时发现和纠正错误，提高病历质量。
使用电子病历系统
总结词
便捷、高效、准确
VS
详细描述
使用电子病历系统可以便捷、高效、准确 地完成病历书写和管理。电子病历系统具 有丰富的模板和选项，医生可以根据需要 选择合适的格式和内容，快速完成病历记 录。同时，电子病历系统还可以自动保存 和备份，减少丢失和错误的风险。
使用电子病历系统
总结词
数据共享、信息互通
提高语言表达能力
总结词
严格、细致、全面
详细描述
病历书写需要严格遵守规范，细致入 微地记录病情和诊疗过程。医生应全 面收集患者信息，不遗漏任何重要细 节，确保病历信息的完整性。
提高语言表达能力
总结词
及时、准确、高效
详细描述
病历书写需要及时、准确地记录 病情和诊疗过程。医生应高效地 完成病历书写，以便为患者提供 及时、准确的诊疗服务。
THANKS
感谢观看
病历书写错误可能导致医生对患者的病情变化掌握不及时，影响病情控制和治疗效 果。
病历书写中的常见错误
改错：
1. 一般资料每次住院都写，因年龄、身份、婚姻等会出现 变化。
2. 主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1 月”，于2019年7月第四次入院前面有交代，可省略。
3. 各次住院小结 不能按时间记流水帐，应将前次住院到 就近一次住院作简短交代，时间上不脱节，如“出院后 病情尚稳定，因感冒而上述症状又出现”。
13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精 神状态，体力，体重等六方面。前三项已 基本成习惯，后三种易遗漏。
• 既往史错误举例 • 患者以往健康状况尚可，否认传染病史1，无
外伤及手术史，有过输血2和药物过敏3史。
改错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应 特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，
休克。
个人史错误举例
• 曾到过广洲、深圳，无疫水接触史1，有烟酒
嗜好2，无毒物接触史。能胜任本职工作。
改错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血 有关。
2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多 少酒龄和烟龄。
体格检查
T37.5℃，R21次/分，BP100/60mmHg， P90次/分1发育一般，营养中等，神清合作， 自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染2， 浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常3，五官端 正，胸廓对称4，呼吸自如，气管居中，甲状 腺无肿大。
记录者：张××
改错：格式不对
1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记 录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验 室检查日期和结果）。
2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴 别要点
3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治 疗
病历存在的问题及整改措施之病历中的手写错误
病历存在的问题及整改措施之病历中的手写错误病历是医疗服务过程中不可或缺的一环，它记录着病人的病情、治疗过程以及医生的诊断和建议。
然而，在实际应用中，病历中常常出现手写错误的问题，给医疗工作带来了一定的困扰和风险。
本文将针对病历中的手写错误问题进行分析，并提出相应的整改措施，以期改进病历质量，提升医疗服务水平。
一、病历中手写错误的问题1. 错别字和拼写错误：医生在忙于临床工作的同时，可能会出现手写错误的情况，如错别字和拼写错误。
2. 数字和符号混淆：医疗过程中，数字和符号的使用非常频繁，医生在填写病历时，可能会因为匆忙或判断错误而混淆数字和符号，导致病历信息错误。
3. 笔迹不清晰：一些医生的书写习惯可能较为潦草，导致病历中的文字不清晰，造成信息的模糊或者无法辨认。
4. 物理损坏：由于病历的长期保存或者频繁查阅，纸质病历可能会出现损坏、折叠或污渍等情况，导致手写文字无法阅读。
二、整改措施及建议为了解决病历中手写错误的问题，我们可以采取以下整改措施：1. 推广电子病历系统：电子病历系统可以有效减少手写错误，提高病历质量。
医院可以投资购买专业的电子病历系统，并开展培训，让医生逐步习惯使用电子病历记录。
2. 规范医生书写：医院可以组织培训，加强医生的书写规范，教授正确的字体书写技巧和速度掌握，保证病历中的文字清晰可辨。
3. 引入文字识别技术：借助文字识别技术，可以将纸质病历转换为电子版，提高文字识别和整理的准确性，减少手写错误对病历质量的影响。
4. 加强病历质量监控：医院应设立病历质量监控岗位或委员会，定期对医生的病历进行审核和评估，及时发现和纠正手写错误。
5. 建立数字签名系统：医生在填写病历时，可以通过数字签名系统对病历进行认证，避免病历篡改或者错误信息的产生，保证病历的真实性和准确性。
6. 加强纸质病历的保护：对于纸质病历，医院应设立病历保护区域或档案室，定期整理、分类和存放病历，避免物理损坏对病历信息的影响。
常见病历书写错误汇总 lj
常见病历书写错误一、内容和格式不符合规定1、顺序颠倒。
2、不分段落。
3、内容不全。
①有诊断、无体征，也无病史。
②出院证中无入院诊断。
二、遗漏1、漏字、句、行、段。
漏书写时间。
2、漏填项目。
3、漏即往史、个人及家庭史中的重要病史。
4、漏重要的阴性体征和次要诊断。
5、漏检查单位和检查日期。
6、住院次数和入院次数不符7、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。
8、死亡病人记录无心跳停止时间和死亡医嘱。
9、各种签名遗漏。
三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，但在写病历时必须用医学术语，避免使群众性用语和地方性语言。
常见非医学术语觉如下：1、病状：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“出气不赢”（呼吸困难），“心冲”“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸），“心窝痛”（突下上腹部疼痛）“睡不着觉”（失眠）等。
2、体征：“皮肤发黄”（皮肤黄染），“疙瘩”（包块），发绀（发），“虫牙”（龋齿），“驼背”“罗蜗”（脊柱后突）。
3、检查：“照光”（X光检查），“验血”（应有具体项目），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）等。
4、描述诊断：“痨病”（肺结核），扯吼（哮喘）、盲肠炎（阑尾炎）、“血癌”（白血病）等。
5、治疗时：“打针”（注射），“开刀（手术）等。
四、病历修改过多而未重抄病历为有效的法律文件，上级医师修改过多者（5处），应重抄并撤出原病历，重抄后由上级医师签名。
五、标点符号错误句号与逗号混淆，或一“逗”到底，或一个完整意思未表达完就给句号，逗号与顿号混淆，引用药名和病名不加引号，乱用省略号等。
六、日期与时间书写错误如：“98 7/9”“04、29、96”、“03、02、16”等错误，记录时间应律按年月日时分的顺序，年份不能简写，月份前不能加“0”，更不能用分号表示。
七、化验单及检查报告单内项目遗漏、粘贴错误各种化验检查单项目不填完，缺项，无时间，不签名等。
病历中容易出现的错误及防范措施
建立多学科会诊制度
对于涉及多学科的复杂病例，应建立多学科会诊制度，共 同讨论制定诊疗方案，提高诊疗水平和病历质量。
建立完善的监管机制
设立专门的质控部门
医院应设立专门的质控部门，负责病历质量的监督和管理工作，定期对病历进行抽查和评 估。
诊断信息错误
诊断名称错误
疾病名称使用不规范，与医学术 语不符。
诊断依据不足
缺乏必要的检查、检验结果或患者 症状描述，导致诊断依据不充分。
诊断与病情不符
诊断结果与患者实际病情不一致， 可能导致治疗方向错误。
治疗信息错误
治疗方案不合理
治疗记录不完整
选用的药物、治疗方法等不符合患者 病情或医学规范。
治疗过程中的重要信息如手术记录、 护理记录等未详细记录或遗漏。
患者因素
患者提供的信息不准确或不完整，如隐瞒病史、提供错误的个人 信息等，也可能导致病历出现错误。
外部干扰
外部因素如噪音、干扰等可能影响医务人员的注意力，导致在记 录病历时犯错。
04
防范措施建议
加强人员培训和管理
提高医务人员病历书写能力
通过定期举办病历书写规范培训班，加强医务人员对病历书写基 本规范的理解和掌握。
沟通因素
医患沟通不足
01
医生在与患者沟通时，可能未充分了解患者的病情、病史等信
息，导致病历记录不准确。
医医沟通不畅
02
医生之间沟通不畅或信息传递不及时，可能导致病历信息遗漏
或重复记录。
医护沟通不足
03
医生与护士之间的沟通不足，可能导致护理记录与医生诊断不
一致，影响病历的完整性。
病历记录中的常见错误与避免策略
病历记录中的常见错误与避免策略病历记录在医疗保健过程中起着至关重要的作用，它不仅是医生和患者之间交流的重要工具，还是诊断、治疗及研究的重要依据。
然而，由于病历记录的复杂性和繁琐性，常常存在一些错误，可能对患者的健康造成不良影响。
本文将探讨病历记录中的常见错误，并提出相应的避免策略。
错误一：不完整或缺失的信息病历记录中不完整或缺失的信息可能导致诊断错误、治疗延误或过度治疗等问题。
常见的情况包括：1. 病史不详：病历记录中缺乏患者的详细病史，如既往疾病史、用药史、手术史等。
解决办法是医生在患者就诊时，要细致询问和记录患者的病史信息，并及时更新。
2. 检查结果遗漏：医生未将各类检查结果完整地记录在病历上，如实验室检查、影像学检查等。
为避免此类错误，医生需要仔细审查所有检查结果，并将其准确地反映在病历中。
3. 过时或错误的医嘱：医生在病历记录中，可能会出现过时、错误甚至相互矛盾的医嘱。
这种情况下，医生需要仔细核对并修正不准确的医嘱，以提高治疗效果和安全性。
错误二：模糊或不准确的语言表达病历记录中的模糊或不准确的语言表达可能导致交流障碍、误解和诊疗错误。
常见的语言问题包括：1. 用词不规范：医生在病历记录中使用一些模糊不清或专业术语，患者可能无法理解。
建议医生使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语或缩写。
2. 否定性表达不清：医生在诊断或评估中使用否定性语句时，可能导致患者或其他医生的误解。
为避免这种情况，医生应该使用肯定性语句，并清楚地说明诊断或评估的结果。
3. 缺乏明确的时间表达：在病历记录中，医生可能没有准确地记录治疗或观察的时间点。
要解决这个问题，医生需要及时记录和更新治疗或观察的时间，以确保患者的治疗进展得到准确评估。
错误三：不正确的文书格式和组织结构病历记录的格式和组织结构对于医生和其他医疗保健工作者来说至关重要，它们可以提高信息传递的清晰性和准确性。
常见的格式和组织错误包括：1. 无序的信息排列：病历记录中的信息排列无序会导致医生难以从中获取所需信息。
《病历书写常见错误》课件
本课程将帮助您了解病历书写的重要性，并讨论常见的病历书写错误。通过 学习，您将掌握避免这些错误的最佳实践。
为什么病历书写很重要
病历书写是医疗工作中至关重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗患者的基 础，还是法律记录和患者交流的重要工具。
常见的病历书写错误
1 主观性描述过多
如何规范病历书写
1 使用统一的书写规范
制定并推广病历书写规范，使所有医务人员按照同一标准进行书写。
2 建立书写指南
制定书写指南，详细说明病历书写规则和注意事项，并进行培训和宣传。
检验病历书写质量的方法
1 随机抽查
随机抽查病历，检查书写质量，并及时给予 反馈和指导。
2 定期评估
定期评估病历书写质量，分析常见错误和问 题，并采取措施加以改进。
2 忽略患者病史
了解患者病史对诊断非常重要，缺乏完整的病史记录可能导致诊断错误。
缺乏逻辑性
病历应按照时间顺序进行记录，和简写不恰当
错误的缩写和简写可能导致信息误解，应使用标准和明确的缩写，并在首次 使用时进行解释。
错别字和语法错误
病历书写应避免错别字和语法错误，这些错误会影响医疗记录的准确性和可 信度。
病历书写错误可能导致医疗事故发生，对医生和患者都存在一定的风险。
如何避免常见的病历书写错误
1 培训和教育
提供医务人员病历书写培训课程，加强专业知识和技能的学习。
2 审查和反馈
建立完善的病历书写审查制度，并根据反馈不断完善病历书写质量。
3 采用电子病历
使用电子病历系统可以减少书写错误，提高病历质量。
使用模板和复制粘贴不当
过度依赖模板和复制粘贴可能导致病历内容不符合实际情况，应根据患者具 体情况进行书写。
病历书写常见错误
(2）当患者患有两种以上疾病时，其诊断排列前 后顺序书写时要主次分明：①一般情况下，应将 患者本次诊断的主要疾病排列在第一位。②当器 质性疾病和功能性疾病并存时，要以器质性疾病 为首。③传染性疾病，尤以急性传染病和非传染 病并存时，要传染性病为主。④恶性肿瘤和非肿 瘤性疾病，要以恶性肿瘤为主。⑤当遇到危重病 患者同时伴有其他轻的疾病时，要以危重病为主。 ⑥当患有既有原发病又有继发病时，一般以原发 病为主。⑦经常遇到患有某种急性病同时伴有慢 性病，要以急性病为主。⑧当遇到病和症均需书 写诊断时，要病放在前，症放在后。如；急性心 肌梗塞、II度房室传导阻滞并室性早搏。⑨由于 某种原因或当时的条件所限，诊断一时尚不能肯 定，可以症在前，并将引起该症的病按其可能性 大小分别列于后。如“急性上消化道出血：①消 化性溃疡?②肝硬变并门脉高压?③胃癌?”。当肯定 诊断后，再进行修正诊断并规范化书写。
七、病程记录没有内容，起码影响到人们阅读。
有的医生说空行是为以后补充病程记录应包括病 人自觉怎样，主要阳性体征的改变和发现，辅助 检查的报告结果和分析，有无指导意义，使用药 物的疗效观察，诊断和治疗有无更改，与患者和 家属关于病情的交流等等。不是没什么好写的， 而是要写的内容很多。记录中最常见的现象是： 无病人具体症状的变化 ，或只写近几日做什么特
l）要完整准确书写：①书写诊断时，根据疾病不 同，必要时要有主要疾病，并发病和伴发病。如： 右下肺大叶性肺炎并右侧胸膜炎，少量胸腔积液， 伴发慢性前列腺炎。②根据疾病的病因、解剖病 理生理及功能方面的情况，在书写诊断时也应包 括在内。如：风湿性心脏病，左房室瓣狭窄及关 闭不全、心脏扩大、心房纤颤及心功能三级，依 次概括了病因、解剖、病理生理及功能四个方面 的情况。③有些疾病需要时，要包括病和症的分 型、分期及分度。如：日本血吸虫病，重度感染、 继发性重度贫血。
病历书写常见错误
八、上级医师查房不体现水平。 主治医生查房的责任在于补充病史及体征，提出 鉴别诊断，排除什么，疑什么，确定诊断，还需 做何检查，治疗上有无新措施；主任医师查房的 任务是对病情的分析、诊断、处理应体现这个或 这类疾病目前国内外最新进展和学术动态。以上 二者查房都要体现水平，一般来讲，主治医生的 水平代表了该病区的水平，主任医师的水平代表 了该医院的水平。他们的水平有多高，通过记录 者的文字才能体现出来，因为记录不全、不准确、 不及时、不真实，从而降低了该病区甚至该院的 医疗水平，此为病历的又一大忌。评审等级医院， 三级查房是关键的中心环节，评审中的质量检查， 三级查房的质量是重中之重。诊断的规范化书写 规则
五、不用医学术语：病历是正式的医疗文件，由专职医师 填写，其内涵的学术气氛很浓，遣词造句都应该很讲究。 常见的问题有：一是百姓俚语，如：“脖子、肚子、心口、 干噎”等，这些词最好不上病历，而用颈部、腹部、下腹 部、剑下、恶心等代替，如果非要用则加上引号；二是术 语使用的位置错误，如体检的专用词用的不是地方，“失 语”、“瘫痪”、“甲状腺肿大”等在主诉和现病史里出 现。术语也有区别，体检要有专用的术语，病人说的内容 要用相应的术语记载在病史里，不正确使用医学术语，就 不能称其为医疗文件。语句不完整：和一般的文章一样， 病历书写也要求语句通顺、完整，不能出现语法语病。我 们在病历检查中发现一些句子不完整，如“该患”缺者， 主语不全；“明日给病人检查”，缺检查什么项目，也就 是缺少宾语等等。出现的原因大多因为工作忙乱，有的是 粗心大意，有的是不注意语文常识，有的是写完了再也不 看，缺乏自我检查造成的。其次是漏字、别字、白字、自 创字也影响了句子的完整和准确性，如部位写成“p部”， 心界写成“心介”，停用写成：“仃用”，躯干写成“驱 干”等，故规范用字问题也在此一并提及。
病历书写易错问题最全汇总
病历书写易错问题最全汇总一、在我们平时病案书写中常见的错误主要为以下几个方面：1、字迹潦草；2、涂改；3、空项；4、填写不准确；5、填写错误和填写不全二、首页填写常见的问题：1、损伤、中毒的外部原因：强调原因。
如“车祸”；“摔伤”；“药物中毒”2、抢救次数：病情平稳24小时以上，再次出现危重情况需抢救，可按第二次计算，病程、医嘱要相符。
3、出院诊断及手术名称的错误更为突出。
4、诊断名称书写不规范5、费别忽略；抗生素是否使用；三、入院记录部分时限：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
四、入院记录书写要求：1、要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。
2、避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。
3、描述准确，尽量将部位写具体，时间要明确。
五、现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果。
睡眠、饮食等一般情况的变比，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
六、现病史的主要问题1、现病史对症状的描述不够具体，缺少重要的阴性症状和体征。
2、语言不够简练，重点不突出，不能够反映疾病特点及演变过程。
3、有鉴别意义的阴性症状没有引起重视。
4、发病后治疗中的药物剂量不详。
5、比较复杂的病史主线不清，简单的病史内容空洞。
6、现病史与主诉、体格检查、入院诊断不符。
7、入院记录时间和病历书写时间不符。
七、既往史、个人史、家族史要求：在评价既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史以及婴幼儿喂养史和生长发育史的书写质量方面，主要是不要遗漏与患者发病有关联的重要病史，不要遗漏输血史。
存在问题：既往史缺药物过敏史及输血史；女性月经史随意编写，绝经期在死亡日期之后。
八、体格检查1、应按各系统要求循序书写，注意重点体征不得遗漏。
并注意某些部位的书写特点，如胸、腹部要按视、触、叩、听的步骤书写。
2、对于有诊断及鉴别诊断意义的阴性体征不得忽略。
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从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐 20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前 应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。
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5.主诉无时限 错误示例
主诉：全身抽搐发作3次。 现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池 蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状 缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术， 术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次...... 初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
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4.主要症状描述笼统
错误示例 主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。 现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧 肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分 钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏 力，抽搐频繁发作，3-5天1次...... 初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。
书写病历时，主诉中如果有2个 或2个以上的时限，应从最长时限写起， 最后为最短时限，而不是以症状的轻重 区别先后。也就是说，不可把症状重者 排列在先，轻者在后。例如，一患者间 歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液 体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后； 又如，一患者，头痛、头昏3年，突起 高热、咳嗽2天，应3年者在前，2天者 在后，先后不可倒置。本例原主诉前者 5小时，后者“伴胸闷、气促4天”， “伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑， 因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？ 本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前 区剧痛5小时。
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6.主诉中症状和时限均颠
倒
错误示例
评析
主诉：心前区剧痛5小时，伴胸 闷、气促4天。
现病史：患者无明显诱因，4天 前开始胸闷、气促，活动后加 剧......5小时前，突然出现心 前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨 后压榨感，大汗淋漓，四肢厥 冷......（体格检查、门诊资 料略）
初步诊断：①冠心病（心肌梗 死及心律失常型），急性下壁、 右室心肌梗死，心功能III级， 心律失常（二度房室传导阻 滞）；②肺部感染。 精品课件
评析
从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应 该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏 力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误， 应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。
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3.以次要症状为主
诉
错误示例
主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略）
为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显 下降......(体格检查、门诊资料略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
评析
主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。
既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。
体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音 Nhomakorabea.....
初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。
评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。
临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后， 可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意 义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症 状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹 胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。
1. 主诉用体征 2. 有症状，部分主诉用病名 3. 以次要症状为主诉 4. 主要症状描述笼统
5. 主诉无时限 6. 主诉中症状和时限均颠倒 7. 主诉既无症状又无体征 8. 患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“
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1.主诉用体征 错误示例
主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，
病历书写常见错误剖析
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完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
个人、家族史
体格检查
初步、修正诊断
首次病程录 知情谈话
病史小结 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
病程记录
上级医师查房 病情辅检记录 手术记录 会诊记录 出院、死亡 精记品录课件
入院72小时内 术前知情谈话 术中术后谈话
有创操作 特殊检查 麻醉同意书 输血同意书
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2.有症状，部分主诉用病名
错误示例
主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。 现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就 医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗， 症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显 诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高 压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎， 乙型。
主诉
包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要 求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过 20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大 体上知道疾病的诊断。
主诉包括内容（略）。
如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、 气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：
评析
主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定
要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇 （或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有 画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。 本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为： 反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑 积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。
7.主诉既无症状又无体征
错误示例
主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊 愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重 而昏迷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：颅咽管瘤术后。