肝转移性胃肠间质瘤的病理特征分析及临床诊治word版本

肝转移性胃肠间质瘤的病理特征分析及临
床诊治
肝转移性胃肠间质瘤的病理特征分析及临床诊治
作者：刘贵平向鑫刘清松谢孝川敬敏王瑜谷从阳
来源：《中外医疗》2016年第04期
[摘要] 目的肝脏是胃肠间质瘤常见转移部位，该研究旨在探讨分析肝转移性胃肠间质瘤的临床病理特征和免疫组织化学表达及综合治疗策略。

方法回顾性分析内江市第一人民医院2005年1月—2015年1月6例GIST肝转移病例免疫组化染色特点，并结合复习相关文献对其进行临床病理分析。

结果本组6例GIST肝转移病例中，3例原发灶来自胃，2例原发灶来自小肠，1例来自大网膜。

肿瘤直径3.5～15 cm，组织学分型：梭形细胞型、上皮样细胞型、混合型，免疫组化：肿瘤弥漫性表达CD117（83.3%）、DOG-1（83.3%）、CD34（66.7%）。

肝脏肿瘤复发时间与原发肿瘤恶性程度分级有一定相关性，肝转移灶核分裂像相对于原发灶有所改变。

结论肝转移性胃肠间质瘤病理组织学特点和原发灶相似，诊断主要依据CD117，DOG1弥漫阳性表达，目前手术完整切除联合甲磺酸伊马替尼为主要治疗措施。

[关键词] 肝脏；肿瘤；胃肠道间质瘤；病理
[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）02（a）-0045-03
Analysis of Pathologic Features and Clinical Treatment and Diagnosis of Liver Metastasis Gastrointestinal Stromal Tumor
LIU Gui-ping， XIANG Xin， LIU Qing-song， XIE Xiao-chuan， JING Min， WANG Yu，GU Cong-yang
Department of Pathology， Neijiang first people's Hospital， Neijiang， Sichuan Province，641000 China
[Abstract] Objective Liver is the common metastatic site of gastrointestinal stromal tumors， this study is aimed at discussing and analyzing the clinical pathologic features and immunohistochemical expression and comprehensive treatment strategies. Methods The immunohistochemical staining characteristics of 6 cases with liver metastasis GIST treated in the Neijiang first people's Hospital from January 2005 to January 2015 were retrospectively analyzed， and were given clinical pathological analysis combined with the review of pertinent literature. Results In this group， 3 cases were with primary lesions from the stomach， 2 cases were with primary lesions from the small intestine， 1 case was with primary lesions from the omentum majus， tumor diameter 3.5-15cm，histologic classification： spindle cell type， epithelioid cell type and mixed type，immunohistochemical： diffuse expression of tumor CD117（83.3%）， DOG-1（83.3%）and
CD34（66.7%）， the liver tumor recurrence time had a certain correlation with the grading of malignant degree of primary tumor， the liver metastasis ？mitosis changed relative to primary lesions. Conclusion The histopathological characteristics of liver metastasis gastrointestinal stromal tumor is similar to the primary lesions， the diagnosis is mainly based on the diffuse positive expression of CD117 and DOG1， at present， the complete resection combined with imatinib mesylate is a main treatment measure.
[Key words] Liver； Tumor； Gastrointestinal stromal tumor； Pathology
胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，随着基因分子生物学的发展，人们对其有了更深入的认识，c-kit基因的突变和KIT蛋白产物（CD117）的异常表达在GIST 发生发展过程中起着重要作用，目前普遍学者认为GIST没有真正良恶性之分，低度恶性GIST也存在转移风险。

肝脏是GIST最常见的转移部位。

为探讨分析肝转移性胃肠间质瘤的临床病理特征和免疫组织化学表达及综合治疗策略，该研究搜集了2005年1月—2015年1月该院病理诊断为胃肠间质瘤并伴有术后肝转移的病例共6例进行回顾性分析其临床病理特征及免疫组织化学表达情况，并结合相关文献复习讨论其综合治疗策略，现报道如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
整群收集内江市第一人民医院胃肠间质瘤术后肝转移再次手术切除肝脏标本6例，手术后经病理检查结果证实为肝转移性胃肠间质瘤。

1.2 方法
手术切除肝肿瘤标本进行免疫组化检测，免疫组化所用抗体购自北京中杉生物技术有限公司，采用SP法，操作步骤按说明书进行。

标本均用10%福尔马林固定，常规取材，脱水后透明，石蜡包埋，利用莱卡切片机进行连续切片，切片厚度控制为4 μm，再由枸橼酸高压锅煮沸进行抗原修复，经对氨基联苯胺（DAB）显色后中性树胶封固。

以缓冲液代替一抗作为阴性对照，用已购阳性切片作阳性对照。

1.3 免疫组化结果的判断
形态完整，结构比较清晰，着色部位比背景要高，于相应部位有棕黄色颗粒出现，则表示为阳性；不着色或者是着色强度和背景相比无差异存在，则表示为阴性。

每例切片中阳性细胞的数量平均≥5%则表示为阳性，反之为阴性。

2 结果
2.1 临床资料
该院2005年1月到2015年1月行胃肠间质瘤术后肝转移再次手术患者共6例。

平均年龄55岁（34～73岁），其中男性4例，女性2例（男女比例：2：1）。

3例原发灶来自胃，2例原发灶来自小肠，1例来自大网膜，原发灶直径2.0～23.0 cm，中位13 cm。

胃肠间质瘤术后肝转移平均时间36个月（8～86个月）。

2.2 病理检查
2.2.1 大体检查肝脏转移灶单发结节3例，多发3例，直径平均5 cm（2～10 cm），切面灰白、灰红，实性、质软，部分呈鱼肉样，结节边界较清。

2.2.2 镜检从组织学上来说，肝脏转移性胃肠道间质瘤的组成主要包括梭形细胞与上皮样细胞或者是两种细胞混合型。

大多数病例肿瘤细胞呈长梭形，以交叉束状、栅栏状或者是旋涡状排列。

上皮细胞呈现圆形或者是椭圆形，胞浆较淡或者是呈现空泡状。

核周带有空亮区出现，核深染，存在核仁，主要是弥散片状或者是巢索状。

核分裂数为13～62个/50HPF，部分区域细胞稀少，胶原丰富，间质还可见粘液变性，部分病例中可见明显出血坏死，见图1。

2.2.3 免疫组织化学胃肠道间质瘤除vimentin阳性之外， CD 117与Dog-1的阳性率均可以达到8
3.3%， CD34的阳性率可以达到66.7%，肝转移性胃肠间质瘤免疫组织化学表型与原发灶一致，见表2。

表1 原发及转移肿瘤肿瘤情况
表2 转移病灶病理特点
图1 免疫组化（CD117，DOG-1，CD34）
图2 HE染色
3 讨论
GIST是胃肠道最常见的间叶组织来源的肿瘤，占胃肠道恶性肿瘤中的1%～3%[1]，肝脏是GIST术后最常见的转移部位[2]，CD117、DOG-1及CD34有助于鉴别诊断，随着对GIST 生物特性的进一步认识，目前普遍观点认为GIST无绝对良恶性之分，分化好的GIST术后也有远期转移风险[3-4]。

该组6例患者原发灶肿瘤根据Fletcher胃肠间质瘤恶性潜能分级标准：低度危险性1例（复发时间86个月），中度危险性3例（平均复发时间32月），高度危险性2例（平均复发时间16个月），该组低度恶性病例1例86个月后出现肝脏转移。

胃肠间质瘤都有复发转移风险，恶性潜能越低，预后较好，无瘤生存时间越长。

胃肠间质瘤无论恶性程度分级如何，术后都应该定期随访，及时发现复发转移灶及时处理。

GISTs的诊断主要依据病理检查结果，肝转移胃肠间质瘤多呈结节状，一般边界较清，肿瘤可伴有出血坏死，囊性变等，镜下表现以梭形细胞或上皮样细胞为主，或梭形细胞和上皮样细胞混合性，排列成束状、编织状、旋涡状或器官样等多样性组织结构，瘤细胞异型性显著，核分裂像多>5/50HPF。

免疫组化主要联合CD34，CD117，DOG1 3项标志物进行诊断[5]，GIST中CDll7呈弥漫性表达，阳性率达94%，大部分GIST表达CD34，阳性率约为82%[6]。

DOG1与CD117具有高度一致性。

影像学检查也可为其诊断提供依据，肝动脉造影可作为诊断肝恶性肿瘤的依据，敏感度及特异度可分别为97%及77%[7]。

曾行胃肠间质瘤手术病史的患者，肝脏占位性病变应首先考虑胃肠间质瘤复发转移可能。

有关肝转移性胃肠间质瘤治疗，首选手术治疗[8]手术应完整切除GIST及其包膜，保证包膜完整，避免瘤体破裂，争取R0切除。

对于不能切除的转移性GIST患者，作为分子靶向酪氨酸激酶抑制剂的伊马替尼已经成为一线药物[9]。

Blanke等[10]对 147 例晚期 GIST 的伊马替尼疗效分析显示：RR为84%，中位生存期达58个月。

多数研究表明，90%以上的复发转移性GIST属于中-高度危险性患者，因此伊马替尼用于肝脏转移性胃肠间质瘤，能明显增加其生存率[11]。

而且有研究表明口服伊马替尼后肿瘤坏死明显，可提高转移病灶切除率。

目前有研究
表明与单纯采用手术治疗或靶向治疗相比，靶向治疗联合外科切除能够明显提高患者的总生存率，延长无病生存期[12]。

肝脏转移性胃肠间质瘤主要根据其病理特点表达CD117、DOG-1、CD34进行诊断，其治疗首选完整手术切除联合术后口服格列卫，基于GIST生物特性，GIST术后常规定期复查随访可及时发现复发转移灶，提高手术切除率，提高患者预后。

[参考文献]
[1] Nishida T， Hirota S. Biological and clinical review of stromal tumors in the gastrointestinal tract[J].Histol Histopathol， 2000，15：1293-1301.
[2] Katz SC， DeMatteo RP. Gastrointestinal stromal tumors and leiomyosarcomas[J].J Surg Oncol，2008，97：350-359.
[3] Miettinen M，Sobin LH，Lasota J.GastrointestinaI stromal tumors of stomach：A clinicopatholo，immunohistochemical，and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up[J].Am J Surg Pathol，2005，29（1）：52-68.
[4] Tivadar B，Serban B，Mircea M，et te hepatic metastasis in the evolution of gastrointestinal stromal tumors[J].Hepatogastroenterology，2010，57（97）：95-97.
[5] 沈琳.中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2013 年版）更新要点解读[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（4）：305-308.
[6] Moreno MJ，Jaramillo S，Pereira Gallardo S，et a1.GastrointestinaI stromal tumors （GISTs）：CD117，DOG-1 and PKCO expression.Is there any advantage in using several markers7[J].Pathol Res Pract，2012，208：74-81.
[7] Bruix J，Sherman M.American Association for the Study of Liver Disease Management of hepatocellular carcinoma：an update[J].Hepatology，2011，53：1020-1022.
[8] Heinrich MD，Corless CL.Gastric GI stromal tumors（GISTs）：the role of surgery in the era of targeted therapy[J].J Surg Oncol，2005，90（3）：195-207.
[9] CSCO 胃肠间质瘤专家委员会.CSCO 中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011年版）[J].中华胃肠外科杂志，2012， 15（3）：301-307.
[10] Blanke CD，Demetri GD，von Mehren M，et al. Long-term results from a randomized phase II trial of standard-versus higher-dose Gleevec mesylate for patients with unresectable ormetastatic gastrointestinal Stromal Tumors expressing KIT[J]. J Clin Oncol，2008，26（4）：620-625.
[11] Li J，Gong FJ，Shen L，et al. Post-operative imatinib in patients with intermediate or high risk gastrointestinal stromal tumor[J].Euro J Sur Oncol，2011，37（4）：319-324.
[12] Nanji S，Cleary S，Ryan P，et al.Up-front hepatic resection for metastatic colorectal cancer results in favorable long-term survival[J].Ann Surg Oncol，2013，20（1）：295-304.
（收稿日期：2015-11-02）。