冯老医案之一：反复肺炎发作不愈案(3月2日讲课内容)

第二阶段学习冯老医案之一：反复肺炎发作不愈案（3月2日讲课）
路某，男，26岁，2011.5.14，初诊：5岁时患肺炎后，每受凉则发肺炎，并长期咳嗽，吐大量白痰或黄痰，经CT检查：双下肺支气管扩张。

口干思饮，汗出多常盗汗，鼻塞，大便日3-5行。

苔白，脉细弦。

麻黄10，桂枝10，杏仁10，炙甘草6，桔梗10，生苡仁18，败酱草18，生石膏45，清半夏30，大枣4枚，生姜三片。

实为支扩。

第一诊问题：
1、大家讨论一直认为是太阳阳明太阴合病（或者太阳阳明合病兼痰饮）焦点是方证取舍，此案一诊是选择小青龙加石膏，还是桂枝二越婢一汤合半夏厚朴汤或者大青龙合半夏厚朴汤，举棋不定;此诊是否有麻杏石甘合千金苇茎汤的机会？请老师讲讲。

（群讨论）
小儿得麻疹和肺炎易得支扩。

支气管扩张：脏腑辨证属於肺热脾寒，经方辨证为上热下寒。

辨证为太阳阳明太阴合病。

鼻塞、汗出咳嗽为太阳表证，（黄痰为表热），盗汗、口干，大便情况为阳明。

痰多属于太阴（里寒生饮，饮一般属于太阴）故用大青龙加桔梗生苡仁败酱草半夏。

其中大青龙治疗太阳阳明合病，桔梗生苡仁败酱草排脓，半夏治疗太阴（鼻塞是脓）。

支扩不用苦寒，用甘淡清热，此为痰饮化热，故需化饮，用苡仁类。

2、“生石膏45”的针对是什么？“汗出多常盗汗”的话，“麻黄10，桂枝10”的比列是否合适？“生苡仁18，败酱草18”针对的是什么？（唐熹）针对阳明；
桂枝本用6，但其降冲逆力大，表不解上冲厉害咳嗽可多加；
针对排脓化饮清热。

用于热痰（黄芩桑白皮不可）因为支扩不用苦寒。

3、长期咳嗽，兼大便日3-5行，苔白，脉细----是否有太阴，所以首诊就要加太阴药，如术苓干姜等。

请老师解惑！（郭瑞辉）
此为阳明利，因口干、黄痰、汗出多。

太阴用半夏化饮即可，先不用姜。

二诊5.21：盗汗减，大便日2行，仍鼻塞，咳咯白泡沫痰，量多，口干饮多。

上方增清半夏为60，细辛10，五味子15。

“盗汗减”因为石膏等清阳明热了，也与表解有关。

方证变化不大，黄痰变泡沫痰，说明寒偏多，加温化寒饮之姜辛味，暗合小青龙汤。

第二诊问题：
1、老师重用半夏加辛、味意在温饮，但为何独重半夏用量至60克？（群讨论）如今半夏药效已微弱，故加量（生半夏至少30），没有生半夏故才加量以取效。

2、是否可辨为太阳阳明夹饮，用小青龙加石膏汤？（徐晓峰）
可以，小青龙治疗太阳太阴合病，石膏阳明。

饮化热可用。

三诊：5.31：鼻塞已，咽干痒，咳重，易汗出，无身痛，纳差，大便如常，苔白舌暗，脉沉细。

处方：生半夏15，厚朴10，茯苓12，苏子10，陈皮30，杏仁10，炙杷叶10，炙甘草6，桔梗10，生姜15。

太阳太阴合病，太阴为主。

表证已少，里寒重，故半夏厚朴汤，以生姜解表。

第三诊问题：
1、从鼻塞已，无身痛，无恶寒发热--说明表已解；咽干痒，咳重，纳差，大便如常，苔白舌暗，脉沉细----饮邪在里；易汗出---是否有阳明的情况存在或者还有营卫不和证的存在，请老师予以解疑？方剂中重用生姜是否意味继续解表？（群讨论）
应为营卫不和之汗出。

太阳表还没全解。

生姜解表，其他化饮。

2、“苔白舌暗，脉沉细”说明什么？是不是越发越虚了，能够一诊就只管驱邪不顾扶正吗？“易汗出，无身痛”+“鼻塞已，咽干痒，咳重”好像不是“半夏厚朴汤证”。

（唐熹）
不是。

舌脉说明里虚寒，不是越发虚了。

经方主根据症状反应，不要一味补，要有是证（才能补）。

3、是否可辨为太阴病夹饮，用苓甘五味姜辛夏杏合外台茯苓饮？（徐晓峰）
还有表呢，若无汗出可用了。

四诊 6.11：仍咳嗽，口含生姜咳减，劳累加重，腹及后背起湿疹，痰多稀
白，苔白舌淡，脉沉弦细。

处方：桂枝10，白芍10炙甘草6，荆芥10，防风10，白蒺藜15，赤小豆15，当归10，生苡仁18，败酱草18，桔梗10，生姜15，大枣4枚。

23条，痒属湿在表，当发汗。

在加里饮的药。

第四诊问题：
1、里饮很明显，但老师却侧重治疗腹及后背起湿疹而用桂枝加荆芥防风白蒺藜汤合赤小豆当归散加桔梗败酱草薏苡仁，是为什么？在治疗的过程中饮邪是否会出表引起湿疹，老师用解表药是否顺势利导，学生不明白，请老师解惑？（群讨论）
痒属湿在表，当发汗。

发小汗；
2、是否可辨为太阳夹饮，用小青龙汤？（徐晓峰）
小青龙汤为太阳太阴合病，饮重有热。

小青龙为心下有停饮，此没那么重。

五诊：6.18：咳减，痰减，盗汗多，口干，皮肤湿疹如前，上方加生龙牡各15。

里热重了，正邪相争表现出来了。

加生龙牡清阳明热。

第五诊无疑问。

六诊：7.9：盗汗减，痰黄粘，咽痛声沙哑，气粗而喘。

处方：芦根15，生苡仁30，桃仁10，冬瓜仁12，桔梗15，炙甘草6，杏仁10，生半夏15。

咽痛用苇茎汤，桔梗汤。

第六诊问题：
1、盗汗减是因为加入龙牡，但是却出现里热明显；这里的痰黄粘，咽痛声沙哑，气粗而喘是考虑阳明里热所致还是里饮化热？从处方用药看老师更多的是考虑痰饮化热壅积于肺，恐成肺痈，故用苇茎汤合甘草桔梗汤加杏仁半夏；对痰黄粘，会想到小陷胸、苇茎汤、排脓汤等几个类方，如何来取舍鉴别这些类方？（群讨论）
阳明里热减则盗汗减，难以排除外邪，原因难定，不必求。

苇茎汤化痰，甘淡不苦寒，桔梗排脓。

根据病情鉴别后几方。

苇茎汤甘淡，小陷胸汤苦寒，用于热重，心下痞硬满，支扩较少用；排脓汤化痰为主，
2、是否可辨为太阳少阳阳明合病，用麻杏甘石汤加桔梗芦根冬瓜仁（合千金苇茎汤意）？（徐晓峰）
一般咽痛小柴胡汤加桔梗。

支扩无口苦，不好用。

（少阳）阳明太阴合病。

太阳不明显。

故不用麻杏石甘汤
七诊：咯痰已，鼻塞已，偶咳，气喘减，口糜，胃脘胀略痛，全身湿疹仍明显，且痒，咽干，晨起明显，饮水减，盗汗。

处方：炙甘草12，生半夏15，黄连5，黄芩6，干姜10，党参10，赤小豆15，当归10，大枣4枚，生苡仁18，败酱草18。

厥阴为主。

上热下寒。

第七诊问题：
1.咯痰已，鼻塞已，偶咳，气喘减，口糜，胃脘胀略痛，全身湿疹仍明显，且痒，咽干，晨起明显，饮水减，盗汗，寒热虚实错杂当辨为厥阴；从处方分析老师根据口糜，胃脘胀略痛选择甘草泻心汤，针对湿疹合用赤小豆当归散加薏苡仁败酱草加强清热利湿排脓，学生有3点疑问：
（1）、此诊是否可以加入石膏？
根据病情，里热是否明显。

此已有生苡仁败酱草清阳明热了。

（2）、患者表证是否还存在？如果有表证的存在，如身痛可否改用黄连汤？可以。

但溃疡黄连汤少用，甘草泻心汤者多。

附：黄连汤来源：张仲景
配伍：炒黄连、炮姜、炙甘草、桂枝各24克，人参18克，碎半夏100毫升,大枣12枚,水煎.
主治:胸中有热而欲呕吐,胃中有寒而冲痛.
方解:和解之剂,寓意类似小柴胡汤,和解,只是归经不同.
【汤头歌诀】黄连汤内用干姜，半夏人参甘草藏，更用桂枝兼大枣，寒热平调呕痛忘
【组成】黄连9克甘草9克(炙) 干姜9克桂枝9克(去皮) 人参6克半夏6克(洗) 大枣12枚(擘) 【用法】上七味，以水1升，煮取600毫升。

去滓温服，昼三次，夜二次。

【功用】平调寒热，和胃降逆。

【主治】伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者。

（3）.五诊的时候有盗汗多、痰减，咳减、湿疹；七诊咯痰已，鼻塞已，偶咳，气喘减、盗汗之证还在，是否可以在方中稍加用解表药？请解惑（群讨论）
厥阴公认的方子是乌梅丸，桂枝解表，引邪出表、出半表半里。

（黄连汤桂
枝解表。

）麻黄升麻汤里有桂枝麻黄，也是厥阴病，有大青龙汤变来的，有养阴的药，生姜改干姜。

治疗支扩常用大青龙汤。

故可加解表药，为了引邪出表。

桂枝、荆芥、防风。

2.第四诊与第七诊皆有湿疹出现，但老师却用了两个不同的处方，这也说明表里阴阳的不同，也直接导致处方的不同，印证证变法变方亦变，要做到方证对应才能除顽疾。

（群讨论）
对。

正是此意。

湿疹表明显用桂枝加荆芥防风，表不明显在半表半里要辨阴阳，和解。

厥阴甘草泻心汤。

少阳禁止发汗。

八诊：7.16：咳痰明显减少，痰白粘，鼻塞减，咽痛已，音哑减，湿疹减少，口干咽干，仍盗汗，气喘。

上方去败酱草，增生半夏30。

第八诊问题：
这里痰由第六诊时的黄色变成白色，所以老师去败酱草加重半夏量，意在温化寒饮？不知这样理解是否正确。

此诊有气喘而粗、口咽干时为什么不用石膏？请老师解惑。

（群讨论）
1对,正确.
2.热重加生石膏,清热药已足够，有黄连、黄芩、生苡仁；我们认为喘有痰饮所致,故去生石膏,加重半夏化饮。

若喘由热致可用石膏。

九诊：8.6：口糜减，胃胀已，偶干咳，无痰，未见气喘，面部起痤疮，全身湿疹变化不大，口咽干，鼻干，咽中异物感，大便热粘，日1至2行。

上方加生石膏45，生地10。

痤疮为上热下寒,相当于口疮。

咽炎。

无痰,口干为津液伤,加生地。

第九诊问题：
1.七八诊时寒热错杂，故用甘草泻心汤为底；九诊时上热较为明显，所以老师加入生石膏、生地以缓解上热，但是老师为什么不加入败酱草呢？大便热粘,是阳明湿热,为何不加重清热燥湿的黄连的量而用生石膏和生地? （群讨论）此题好。

石膏、生地养阴生津。

无痰则说明饮不明显了，苦寒凉药碍痰，津伤热也明显，故加养阴药麦冬、生石膏、生地。

另一支扩病人后期痰无了也口渴。

2.口糜减，胃胀已，本诊是否还有甘草泻心汤证存在？（群讨论）有
3、是否可辨为太阳阳明夹痰饮，用葛根汤加石膏合半夏厚朴汤？（徐晓峰）
表证不明显，无太阳，可辨阳明有热。

痰不明显,不需化痰, 需要清热生津
液,故不用葛根汤合半夏厚朴汤，因为不需化痰了。

十诊：8.23：湿疹明显好转，面痤未已，口中和，手足热，头汗多，侧身睡容易出汗，偶咳，大便如常。

处方：生半夏15，桂枝10，白芍10，炙甘草6，麻黄10，当归10，赤小豆15，生石膏45，桔梗10生苡仁18，败酱草18，生姜15，大枣4枚。

湿疹未全好,还有表证,出汗,手足热,有阳明.故为太阳阳明合病。

故用桂枝二越婢一加味。

治疗阳明为主，加化痰。

第十诊问题：
从处方分析老师用的桂枝二越婢一汤合当归赤小豆散加桔梗败酱草薏苡仁半夏方证，学生理解面痤未已，手足热，头汗多，侧身睡容易出汗----为阳明（上热）；咳--里饮，但却不理解本诊的表证；加入半夏是针对咳嗽，是否还可以加入干姜（温饮）、五味（止咳敛汗）请老师予以讲解。

（群讨论）表证:湿疹,痤疮。

出汗是太阳阳明合病表现。

加不加干姜、细辛，依情况而定,里饮重可加姜辛味。

十一诊：服上药诸症己。

两月如常人。

但不明原因今又发咳喘，胸闷憋气，但可平卧，咯痰多，口干，汗出，不恶风，大便可。

处方：射干10，生麻黄10，生半夏15，款冬花10，紫苑10，细辛10，五味子15，生石膏45，生姜15，大枣4枚。

喉鸣、气短为麻黄汤证.射干麻黄加生石膏.太阳阳明太阴合病。

第十一诊问题：
从证候反应看很容易辨清太阴阳明合病(还有太阳)，学生欲予以半夏厚朴汤加石膏，老师却用射干麻黄汤加石膏；学生有点不理解，射干麻黄汤是针对喉中痰鸣或者外寒里饮之证，但患者外寒不显；胸闷憋气，一为表不解，一为里实，或有饮停心下，有师兄认为此诊中有明显的汗出表不解，所以运用此方意在治水（里饮）解表。

不知这样理解是否正确，请老师开示。

（群讨论）半夏厚朴汤,
外邪里饮有,射干麻黄汤为太阳(麻黄)阳明(射干)太阴(生姜)合病.口干，喘而口中痰鸣用射干麻黄汤，这就是一种表。

十二诊：10.29：咳喘及咯痰皆减，口干，汗出减，痰不易咯出。

上方加桔梗10。

证未变,加桔梗利咽喉。

第十二诊问题：
十一诊时老师做到方证对应，所以咳喘及咯痰皆减，口干，汗出减；因痰不易咯出所以于上方加桔梗10克，意在载药上升、开胸利壅、利于痰出；有时候在运用桔梗量大时会出现呕吐，临床中我们运用桔梗应当注意什么？（群讨论）
桔梗利咽喉,不上冲,载药上行不是经方理论。

呕吐可能是药不对症,比如有痰在咽喉刺激，那么桔梗能治，桔梗利于排痰。

十三诊：11.5：痰显减，口干减，晚上咳痰多，气喘，喉中痰鸣。

瓜篓45，薤白10，生半夏15，桑白皮10，紫苑10，冬花10，白芥子10，苏子10，莱,菔子10，黄芩10。

瓜蒌薤白半夏汤合三子养亲汤。

此为时方,喘由痰所致,清热化痰为主，阳明太阴合病。

饮于清热之后不易化，加温中化饮之三子，半夏。

第十三诊问题：
从咳痰多，气喘，喉中痰鸣；学生推导应用射干麻黄汤，但老师却用瓜蒌薤白半夏汤合三子养亲汤，不知老师思路为何？时方，有热有痰。

请明示，回过头我们看十一诊：今又发咳喘，胸闷憋气，但可平卧，咯痰多，口干，汗出，不恶风，大便可。

细读是否有麻杏石甘汤之意，出现十二诊、十三诊的证候反应是否是因过用辛温化饮药（射干麻黄汤）所致。

（群讨论）
病情多变,辨证论治，就不要推原因了。

不知是药物还是外邪所致。

以症状为主。

十四诊：11.12：喘减，晨起痰黄，继则白痰多，自上周五至今，腹泻日2到5次，腹痛隐隐，喉中痰鸣，口中和。

处方：芦根15，桃仁10，生苡仁30，冬瓜仁12，败酱草30，生半夏15，桔梗10。

药用凉了,故腹泻腹痛.口中和，不干说明里热不明显,去苦寒药。

故用温和清热药败酱草、芦根代替黄芩、桑白皮等苦寒药。

第十四诊问题：
1.本诊：腹泻日2到5次，腹痛隐隐，学生很难分清是阳明或者太阴下利，
结合整体会想到饮停肠间所致下利；饮欲化热所以晨起痰黄，继则白痰。

学生欲以苓甘五味姜辛汤合茯苓甘草汤温饮不知可否？如为太阴下利兼有痰饮，理中合苓甘五味姜辛汤可否？（群讨论）
阳明太阴合病（黄痰、下利）。

此为药致,宜甘淡清热。

苓甘五味姜辛夏只清饮，还要清热，故不可。

黄痰为饮停日久化热。

2.六诊时：盗汗减，痰黄粘，咽痛声沙哑，气粗而喘，老师也用千金苇茎汤（芦根15，生苡仁30，桃仁10，冬瓜仁12，桔梗15，炙甘草6，杏仁10。

生半夏15。

），此诊也用千金苇茎汤是否抓主证痰黄、多、粘皆可用；此诊与六证对比用药，老师将甘草、杏仁换成了现在的败酱草，是因为喘不明显，而有脓痰吗？（群讨论）
是。

饮化热为阳明太阴合病。

败酱草清阳明热、排脓，因为有上热。

3、是否可辨为太阳阳明太阴夹饮，用射干麻黄汤加石膏合理中汤？（徐晓峰）
阳明太阴合病,太阳不明显,不用麻黄,因为喘不明显了。

若喘重可用射干麻黄汤。

腹痛说明里寒明显,用清热药不行，半夏治太阴（温）；败酱草不太凉,这样较平稳。

十五诊：11.22：咯痰减少，而咽痒、咳嗽仍重，仍吐泡沫粘痰，影响睡眠。

上方加厚朴10，苏子10。

太阴明显了,
第十五诊问题：
从证候反应来看十四诊方证对应了，但出现吐泡沫粘痰，影响睡眠是饮所致，老师为什么不用温饮药（如姜、辛、味）而加入厚朴苏子呢，是否有暗合半夏厚朴汤之意？可否加入茯苓安心宁神化饮？（群讨论）
化饮加姜辛味还可以。

姜偏热一点。

三者可加，要看痰饮程度。

苏子厚朴足矣，再重加姜辛味。

十六诊：11.29：咳重，胸闷，喉中痰鸣，吐泡沫痰多。

处方：麻黄10，射干10，紫苑10，冬花10，生半夏15，五味子15，细辛10，炙甘草6，生石膏45。

胸闷为肺气不宣，表重了。

太阳阳明太阴合病，射干麻黄加生石膏。

（病又回来了）
第十六诊问题：
从本诊证候反应来看外寒里饮较为明显，类方当有小青龙、射干麻黄汤，此诊有喉中痰鸣，射干麻黄汤更贴近方证，但老师为什么加石膏？咳重，胸闷能否加上杏朴，以宽胸宣肺止咳？（群讨论）
小青龙汤为太阴太阴合病，加石膏为有太阳太阴阳明。

射干麻黄汤治太阳太阳阳明合病。

喉中痰鸣重，则射干麻黄多，多为痰热阻肺所致，射干清热利咽喉。

若喉中痰鸣不重，痰饮多，小青龙汤。

咳嗽，里饮重，化热加石膏。

可加杏仁、厚朴。

小青龙外邪里饮化热，里饮重；可加杏仁、厚朴，但经方重在精简，能不用就不用。

十七诊：12.10：前两天烧T：38℃，咳则汗出，咽痒，口中和，吐黄痰多，喉中痰鸣，喘不得卧。

处方：生半夏15，厚朴10，茯苓12，苏子10，桔梗10杏仁10炙甘草6，炙杷叶10，细辛10，五味子15生石膏45。

发烧有无外感要看病情，咽痒、口中和、喉中痰鸣、喘不得卧，可能有表。

本证黄痰多，咳则汗出、黄痰多，阳明太阴合病为主。

用半夏厚朴汤加姜辛味加桔梗杏仁。

第十七诊问题：
汗出、咳喘，有麻杏石甘、桂枝加杏朴、葛根芩连汤等类方，葛根芩连汤有汗出、喘而下利等证好区别；但是麻杏石甘、桂枝加杏朴二者如何区别，从患者脉象与渴喜饮不来区分吗？
麻杏石甘汤：
桂枝加厚朴杏子汤：
此诊看似外寒里饮化热，予小青龙加石、桔梗可否？老师却处以半夏厚朴汤合桔梗甘草汤加辛味杏仁杷叶石膏；此处无解表药，连姜也去，是否表已解？（群讨论）
表证已不明显了，半夏化痰，有痰热不加桑白皮，用石膏。

主要化痰清热为主，因为以前用凉药腹痛，痰也不去。

所以喘从化痰治即可，不用解表。

十八诊：12.20：咳痰皆减，咽干甚，睡眠中更甚，晚上小便多，少腹胀。

处方：竹茹6，麦冬30，党参10，生半夏15，炙甘草6，桔梗10，生石膏45。

竹叶石膏汤。

阳明太阴合病。

竹叶改为竹茹以化痰清热。

支扩病人用麦冬，这是因为化痰、清热等治疗痰无之后易致阴伤，须用麦冬。

平时很少用麦冬的，清热生津液。

加人参健胃生津液。

无人参不可，胃受不了。

支扩后期无痰了饮不解渴才需养阴。

十九诊：12.27：咳痰皆已，咽干轻，纳可，仍感气短。

苔白润，脉细。

上方去桔梗。

大病之后气虚伤津液，故气短；痰已故去桔梗。

第十八--十九诊问题：
竹叶石膏汤与麦门冬汤治疗咳嗽上气有相似之处，二者如何鉴别？请老师讲讲。

（群讨论）
鉴别：药物鉴别，二者六经辨证一致，都是阳明太阴合病。

竹叶石膏汤：病久阴伤，需要人参养胃生津液，竹叶清热除烦，清阳明热，虚烦重可用；
麦门冬汤：清热力大，虚烦不重。

二者区别不太大。

病案提供：季之恺；群讨论疑问组织、整理：彭鸿扬。

支扩并非都是千金苇茎汤。

经方无论什么病，根据症状表现来治。

支扩并能从影像学和临床上治愈。

我的感想：突然感觉中医内科书上那些按病名排序的一个个的病，又似辨“病”论治多一点啊，每一病分型才涉及辨证论治，而临床上原本不必考虑所患何病。

这是不是对中医临证多绕了一个弯路？
课本：症状——病——分型（即辨证）——方药
经方：症状—————————辨证——方药
注：此为去年暑假，还未接触经方之时听老师讲课录像整理，所以难免有误，今日稍加校对，仍感不足，见谅。

黑色：医案；红色：问题；蓝色：老师解答。

2013.8．整理
2014.10.14修改
朱梦龙。