护理记录模版(加中医)

新入院患者护理记录书写模版：

病员因“XXXXX”入院，轮椅推入病房，精神稍差，舌XX，苔XX，脉XX，二便XX，纳食XX，予吸氧2L/分，安置心电监护示：窦律，HR 次/分。测随机血糖：XXmmol/L，病员既往有糖尿病史，自诉无药物过敏史。入院后MEWS评分：X分，跌倒风险筛查评分为：X分，评估病员为跌倒高危患者。予Braden评分为：X分，压疮低危患者，导管风险评估评分为：X分，暂无拔管风险。Barthel评分为：X分，为轻度依赖。协助少部分生活护理，加强照护及基础护理。入院后予入院介绍，医嘱为一级护理，干预措施及护理计划：1、严密观察病员生命体征变化，必要时行床旁心电监护。2、遵医嘱用药，行药物相关知识指导。3、饮食指导：低盐饮食。4、防跌倒：（1）床档保护病员。（2）行预防跌倒、坠床知识告知，加强陪护。（3）将用物放于患者方便使用的位置。（4）教会病员使用呼叫器。防压疮：（1）使用气垫床。（2）保持床单元及衣物平整、清洁。（3）行预防压疮宣教。防噎呛：指导并协助病员进餐。5、适量活动，持续低流量吸氧。6、协助医生完善相关检查，并及时做好检查指导。7、协助病员生活护理，提高生活质量。8、根据辨证，执行辨证施护。

要求：

1、新入院患者必须有个体化的护理计划及健康教育计划，可参照以上模版，根

据患者疾病不同，各种评分不同做适当调整。

2、新入院患者必须写重要既往史、过敏史。如患者无药物过敏史，就直接记录

为患者无药物过敏史。

3、住院期间的护理措施必须与入院护理计划相呼应，体现计划的落实及效果评

价，根据病情应有相应的中医护理知识并以中医术语的书写方式体现。

4、年轻护士如遇书写困难，请及时询问护士长或高年资护士。