促进合理用药的有效途径

成了医院绩效管理的内涵，而综合目标形成了绩效管理 的外延。综合目标的内容涉及科室管理，医德医风，医 疗、教学、科研质量，医疗安全、物价管理和资产管理，以 百分制的形式在职能管理层面上进行第一层权重分配， 重点突出以医疗质量为核心的业务管理，注重社会效 益。各职能科室再分别以自己的管理目标为中心，将所 得的百分制权重细分至各个具体项目，同时制定相关的 考核标准。各业务科室根据医院综合目标的要求，建立 健全岗位责任制，将项目分解到各岗位，科主任按岗位 管理科室。最后，职能部门根据考核分数，核定科室绩效 工资的发放总额。可以说，综合目标管理的过程实现了 基层科室全方位、多层次、立体的综合管理，从而提高了 医院的综合素质。 ３．新的价值导向，调动了职工的积极性、主动性 量化与节约的核算体系明确了医院新的价值导向， 以按劳分配为主体，多种生产要素参与分配；坚持并完 善科室成本核算；绩效工资分配不与科室收入、药品挂 钩，不搞科室、个人承包，保证了向医疗一线，向劳动强 度大、工作环境差、工作效率高的科室，向关键岗位和优 秀人才倾斜，调动了职工的积极性：主动性，医院的各个 方面也得到了提高和发展。 作者简介：孙红梅（１９７４一），女，山东莒南人，会计 师，本科，研究方向：医院经济管理、绩效分配。 收稿日期：２００８—０１—０８
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在“以药养医”的背景下，不少监管部门和医疗机构 对不合理用药的监管存有顾虑，担心管得过严影响医疗 机构和医务人员的收入，影响医疗机构本身的稳定，造 成表面监管、事后监管。医疗卫生部门存在“管办不分” 的局面，其根本缺陷是主管部门多重角色之间存在严重 利益冲突，缺乏有效的问责机制，妨碍了监管的有效 性。另外，我国的基本药物制度尚未建立，没有合理用药 标准，加上医患之间的信息不对称，决定了患者和公众 很难对医生的不合理用药行为进行有效的监控。 二、新的医改政策为促进合理用药带来了机遇 １．明确医疗机构“公益性”，有助于合理用药环境的 形成 卫生部在新的医改框架中提出，中央和地方都要加 大卫生投入，逐步提高政府卫生投入占财政总支出的比 重和政府卫生投人占卫生总费用的比重，政府投入兼顾 医疗服务供方和需方。作为国有公益性的医疗机构，需 要改革内部运行机制，在适应市场经济的同时，保持公 益性。这有利于合理用药环境的形成。 ２．实行医药分业制度，将阻断不合理用药的错误激 励 未来将实行医药收支分开管理，切断医院运行与药 品销售的利益联系，降低药品价格。同时，采取增加财政 补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补 偿机制，规范收支，加强财务监管。另外，还将完善分配 激励机制，体现医务人员的技术劳务价值，充分调动医 务人员的主动性和积极性。在新的机制下，医疗机构以 药补医的情况将得到根本改变，医生片面使用高价药、 回扣药的行为将失去土壤。 ３．确立政府主导地位，有利于监管职能的有效发挥 在新的医改框架中，将积极推行医疗机构属地化全 行业管理。医疗卫生监管部门加强对医疗机构准人、运 行、服务行为和质量的监管，严厉打击各种危害人民群 众身体健康和生命安全的违法行为。政府主导作用的发 挥，社会多层次参与，将有效促进合理用药的严格监 管。 三、新医改框架下促进合理用药的有效途径 １．加强卫生法制建设，规范医疗环境 完善卫生法律、法规和技术规范，健全执业规范、质 量考核、日常监管、信息发布、患者权益保障等监管制 度，并通过立法建立相关的制度，如严格的问责机制等， 对监管者实施监管考核；推行医德医风考评、医师合理 用药评估、药品用量动态监测及超常预警等制度，通过 制定相应的技术标准和措施，如制定常见病、多发病和 费用高的诊疗项目的临床路径，实行单病种费用最高限 价等，强化约束医疗服务人员的行为。
［２】陈竺，高强．走中国特色卫生改革发展道路 使人人享有基本医疗卫生服务［Ｊ】．求是，２００８，１． 【３】饶克勤，刘新明．国际医疗卫生体制改革与中国 【Ｍ】．北京：中国协和医科大学出版社，２００７．２１３． ［４】马强．公共卫生的责任主体缺位是众多医学伦 理问题产生的根源［Ｊ】．医学与哲学，２００５，９（９）． ［５】成伟，唐璇，王安奇．计算机网络在对未来医 院ｌ｜缶床合理用药的作用的研究设想ｆＪ】．中国民康医学杂 志，２００４，１１（１１）：６９９—７００． 收稿日期：２００８—０３—２５ （责任编辑叶向明）
目前，我国不合理用药现象较突出，主要表现在选 药不当、用药不足或过量、不适当合并用药、无适应症用 药、滥用高价药、重复给药等…１。从不合理用药的根源分 析，可以分为单纯性和诱发性。单纯性因素有医生技术 的欠缺和患者医疗认知的偏差两个方面，有固定的预防 和解决的路径。诱发性因素带来的不合理用药具有功利 性、复杂性和隐蔽性等特点，难以有效监管，导致屡刹不 止的医疗腐败等，是新的医疗改革所要破解的难题。 一、不合理用药的现状 １．医疗机构的不＇－３逐利致使不舍理用药常态化 由于政府投入不足，医疗机构的生存与发展更多地 依赖于药品与检查利润，淡化了医疗卫生事业的公益性
★作者单位为温州医学院。
环境。绩效工资按科室发放，由科主任管理并按医院的 指导意见实施科室内的二次分配。 科室绩效工资＝（量化核算×５０％＋节约核算× ５０％）×基础绩效×医院综合调节系数×综合目标考核 ×科室（岗位）人数±其他奖惩 三、特点与成效 １．以量化和节约为基础，体现了医院激励机制的重
Βιβλιοθήκη Baidu大改革
（责任编辑叶向明）
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用。在医生和药商合流的隐形利益链中，高利润药品和 不合理用药现象大行其道，加重了人民群众的医疗费用 负担。 ３．体制不适和利益博弈造成末合理用药的监管缺
失
２．建立科学的监管体系，创新监管机制 强化政府对医疗卫生服务的监管职能，形成包括完 善的法律环境、专业的行业监管机构、多种行业自律组 织、．多级消费者权益保护组织、多渠道的传媒和公众监 督在内的现代监管体系ｏ】。通过政府监管机构有效监管、 行业协会主动自律、消费者权益保护组织积极参与、传 媒充分发挥监督作用、全社会参与监督的新型治理机 制，做到监管内容清楚、监管程序完善、监管过程透明， 从而改变政府部门自己制定政策、自己执行政策、自我 进行评估的格局【４】。公共服务领域的监管体系建设，应该 纳入到我国行政管理体制改革总体安排之中，其中主要 包括建立完善的监管组织体系、规范透明的监管程序和 专业化、有责任心的监管队伍。 ３．运用信息技术，强化监管效果 以科学技术为依托，以技术性监管为动力，创新监 管手段和方法，不断提高监管的科学化、信息化、智能化 水平，节约监管成本，提高监管效果【５】。尤其要指出的是， 目前计算机网络已经广泛应用于药房、药库及临床科 室，但是大多仅限于经济上的管理，如药库的入出库、调 价、报损，临床科室（以病房为例）的处方输入，药房（以 住院药房为例）的处方输出，以及账目方面综合统计与 数据查询等。计算机网络应该在临床合理用药上发挥充 分管理作用，从药疗的源头和过程中杜绝不合理用药现 象的发生。例如，运用信息技术，对医生的处方进行部分 加密，以条形码的形式，隐藏医生和科室的信息，从而阻 断医疗回扣的反馈机制；在医师工作站或临床药师工作 站安装合理用药监测系统，监测患者的合理用药情况。 ４．发挥医德建设的屏障作用 促进医德建设是规范医疗机构与医务人员医疗行 为的思想前提。不仅要加强自身的医疗技术水平，更要 提高自身的伦理道德水平，以“拯救和维护病人的生命、 治疗疾病、解除痛苦、促进病人身心健康”为基本宗旨， 严格遵守合理用药的道德要求。政府卫生管理部门应把 “医疗机构是否合理用药”作为医院评审条件的重要一 环，促使医疗机构增强对医务人员的医德监控。 参考文献： ［１】祁金文，马柯，陈农．规范医生处方行为提 高合理用药水平［Ｊ】．中华医院管理杂志，２００６，１２（１２）：
在分析医院收入构成时，我们不难发现，剔除药品 收入后，占医院收入份额较重的并不是诊疗费、护理费、 挂号费，而是检查费、化验费、材料费等，也就是说，医院 的业务收入并不能真正体现医疗劳务价值。当然，在医 院的绩效分配中，已经不同程度地引入了工作量的考 核，但仍不能改变收入在绩效分配中的核心和基础地 位。我院的绩效工资改革，从根本上淡化了收入的作 用。科室绩效工资总额取决于当月工作量、工作效益和 效率的核算情况，具体又形成了多方面、多层次的考核 指标。全院的绩效工资总额与业务收入的增长和工作量 的增加保持适当的比例。也就是说，以某一年度或几个 年度数据为参考，当月实际完成数与之进行比较，以此 进行绩效工资分配，其奖励的是劳动和节约本身，而不 是收入的高低。 ２．综合目标管理贯穿于绩效分配，提高了医院的综 合素质 借用内涵和外延的定义，可以说量化与节约核算构
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林建锋＋ （浙江大学心理与行为科学系，浙江杭州 中图分类号：Ｒ１９ 文献标识码：Ａ
３１００２８）
文章编号：１００４—７７７８（２００８）０６—００４３—０２ 质【２】。在市场经济条件下，多元的经济价值利益交错，道 德情感遭遇经济利益的冲击，商业贿赂不断泛滥，医药 费用不断攀高，不合理用药被合理化、常态化。 ２．医药合流的隐形利益链为不合理用药推波助澜 在整个医疗产业链里，存在两个交易关系：一个是 医院与药企之间的交易关系，另一个是医院与患者之间 的交易关系。药企的价值和医院的服务价值，最终需要 通过医院为患者提供医疗服务来实现。受经济利益驱 使，少数医生不顾病人的经济条件，开大处方，片面使用 高价药、回扣药，人为增加病人经济负担，甚至不惜损害 患者的健康；同时，与医疗相关的药品、器材虚高定价以 及不法药商给医生的回扣、提成等，助推了高价药的使