AO髓内钉固定技术

近端或远端干骺端骨折
锁钉-髓内钉 接触不緊
临时支架 Poller钉 钢板
骨-内植物构件间 稳定性降低
固定技术／交锁
交锁钉
扩髓髓内钉→建议锁钉 非扩髓髓内钉→强制锁钉 稳定骨折 动力方式锁定→轴向加压；防止旋转 远端锁钉→徒手或瞄准器技术 近端锁钉→瞄准器
固定技术／交锁
－锁钉数目 远端≥ ２（股骨）或３（胫骨）枚 原因： →髓内钉和锁定间非紧密接触→活动→冠状 面不稳或力线异常 →插入２或３枚螺钉，螺钉之间的不平行可 减少这种活动。
屈膝300 导针长轴与股骨干远段髓腔方向一致
经髌韧带通过保护套筒插入克氏针到远端股骨
正位－股骨髁间窝中间注意
侧位－Blumensaat,s 线尖端
毋伤PCL起点
顺行胫骨髓内钉进针点
在髓腔的中心线上 胫骨平台前缘 尽可能高 不损伤平台
进针点
顺行胫骨髓内钉进针点
最大限度屈膝 切口胫骨结节－髌骨下极沿髓腔方向 打开髓腔：导针与胫骨干纵轴矢状面呈150 影像增强仪检查位置
锁钉顺序
先远后近 优点： →便于回敲，骨折断端加压 →消除分离 →复位操作
术中控制力线的技术
－长度
放射线估计
股骨 股骨头上缘→股骨外侧髁 （影像增强仪、尺） 带手柄的撞锤调整肢体长度 胫骨 手段相对较多
C型frx 部分A１frx 部分B１frx
术中控制力线的技术
冠状面
钢缆技术（cable technique）
扩髓技术
电动扩髓
新鲜骨折 手动扩髓 陈旧骨折有假关节、髓腔内有硬化 禁止血带充氣下扩髓 血液循环是最好的冷却剂
复位技术
－顺行股骨髓内钉 股骨骨折复位困难的原因 软组织包裹厚不能直接到骨 进针点不能直视 髋关节内收→髂筋束紧张→骨折短缩
复位技术
－胫骨骨折复位 手法复位。 绝大部分在皮下容易摸到，
髓内钉固定技术
－空心钉和实心钉
安智全
上海交通大学附属第六人民医院骨科
髓内钉种类
普通髓内钉（空心髓内钉）
远、近端加交锁螺钉
骨－内植物紧密接触
力学稳定性增加 使用范围大
髓内钉种类
不扩髓的交锁髓内钉（实心钉） 无凹槽 抗扭曲强度好 直径小 对材料要求高 适应骨形状能力降低
扩髓髓内钉的病理生理
固定技术／交锁
动力化 部位：胫骨Hale Waihona Puke Baidu时间：在第一次手 术后2~3月 方法：近端２个锁 钉拔出
髓内钉的禁忌症
进针部位的感染 髓腔内的感染 钉道的感染或败血症 多发损伤病人合并肺损伤的股骨干骨折 干骺端的骨折
（纠正力线、稳定复位、复位操作）
→ 胫骨或股骨远端斜形骨折
（剪式应力→压力）
→位置差的髓内钉二次手术时钉进入旧髓腔通道 →进针点不好，近端骨折位线差
（螺钉放在与内植物可能移位的垂直方向）
辅助复位的措施
超宽止血带
→胫骨 →辅以牵引或牵开器 →严重的软组织损伤时慎用 →时间要短 →禁止充气状态下扩髓
骨骺线
胫骨平台下
髓内钉的手术技术
－选择正确的内植物
术中髓内钉的直径
扩髓器头的直径
多发骨折固定顺序
1. 股骨 2. 胫骨 3. 骨盆或脊柱
4. 上肢
手术技术 －体位
胫骨－标准手术床的体位
胫骨－牵引床上的体位
股骨－牵引床侧卧位
股骨－牵引床仰卧位
股骨－标准手术床侧卧位
股骨－标准床仰卧位
－局部变化
损伤内侧皮质血供（8~12W内恢复)
增加术后感染危险性 骨诱导作用？ 扩髓后的骨屑中有活力的细胞
扩髓髓内钉的病理生理 －全身变化
肺栓塞（易感性↑, 术中髓腔压力↑） 凝血系统
神经-内分泌系统
炎症反应
非扩髓髓内钉的病理生理
产热少 内膜血供破坏少 骨坏死少 感染少 钉直径对血供和力学参数影响不明显 内侧皮质血供恢复快
胫骨髓内钉手术指征
－实心钉
Gustilo I 、II 开放Frx
高能量不稳定闭合Frx
o
o
髓腔小的粉碎Frx
部分峡部远、近端Frx
胫骨髓内钉手术指征
－空心钉 骨干的开放骨折 骨干的闭合骨折 部分峡部远、近端的骨折 畸形愈合 不愈合
股骨髓内钉手术指征
长或旋转不稳的干部骨折 多段骨折 粉碎骨折 骨折合并骨缺损 旋转不稳的近端或远端骨折 合并股骨颈的股骨干骨折
手术技术
－术前准备
特殊设备
骨科床（牵引床）或标准透X光手术床 牵开器 影像增强仪
手术技术
－ 术前准备 术前内植物的正确 选择
髓内钉长度 X线片 对侧肢体测长 髓内钉直径 X线片峡部宽度
手术技术
术中内植物正确的决择
• 髓内钉长度测定
C-臂机下透光尺测定
骨远近端在射线中心线上
尺与骨干平行
据体表标记测长 股骨：大粗隆尖→膝外侧间隙或髌骨上极 胫骨：膝内外侧间隙→足背屈踝关节前侧
稳定骨折－中段或远段A型和B型骨折。
斜形骨折－矫枉过正
髓内钉
复位工具
辅助复位措施
点状复位钳 胫骨
经皮或伤口用
大牵开器（支架）
延迟复位
肢体短缩
辅助复位措施
临时Schanz螺钉
→股骨、胫骨
→尽可能靠近骨折线
→近端骨折单皮质使用
→用带T型手柄的万用卡盘便于操作
辅助复位的措施
Poller钉
→干骺端骨折
矢状面
侧位影像增强仪
术中估计胫骨旋转的方法
临床评估 术前健侧髋、膝关节屈900→肢体旋转 术中 髓内钉植入→临时锁定→卸插入手柄→ 屈膝、足背屈→比双足位置、活动范围、 对称性、旋转
不准确
股骨旋转的X线的征象
小粗隆形状 皮质台阶征：通过近端和远端主要骨块的皮质 厚度判断力线→横行、短斜形骨折 直径差异征：骨直径是卵圆形节段，旋转畸形， 远、近端骨折的横径在不同直径部位突出
延迟＆不愈合手术的复位技术
延迟手术可能遇到的问题
轴向畸形（短缩、成角和或移位） 肉芽组织长入 早期骨痂 骨折断端硬化，髓腔封闭 骨质疏松
延迟＆不愈合手术的复位技术
术中可能出现的问题 扩髓器和髓内钉偏斜→髓内钉穿出皮质 成角畸形→牵开器 Poller钉 断端错位 钢板固定
防止力线异常的方法
近段－进针点正确 远端－髓内钉位于髓腔中心
髓内钉插入技术
－进针点入路 与髓腔纵轴在一直线上 毋太靠近进针点 长度适当 扩髓－长 不扩髓－短
（进针点间接确认；不扩髓，不需要软组织保护）
顺行股骨髓内钉进针点
部位 梨状窝
梨状窝后外侧
顺行股骨髓内钉进针点的准备
髋关节屈曲内收 大粗隆近端纵切口 不能太靠后 安放导针
安放软组织保护挡板
逆行股骨髓内钉进针点