腹透平衡试验与腹透充分性评估
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电阻抗分析仪BCM计算超负荷 • 生物学标志物：血N端脑钠肽
30
容量超负荷原因
• 非超滤因素 • 超滤因素
31
非超滤因素
• 液体摄入过多
• 患者依从性差：自行减少透析次数，延长透析液 留腹时间
• 处方未及时调整
• 生化检测，血清白蛋白，前白蛋白
• 主观综合性营养评估法
• 蛋白氮呈现率（PNA)≥1.0g/kg.d
• 蛋白质分解代谢率（PCR)
• 人体测量：体重 皮肤皱褶厚度 上臂周径 双能量×线吸 收法 生物电阻抗分析
22
溶质清除状况的评估
• 尿素清除指数（Kt/V) 反映了腹膜对小分子毒素尿氮的清除效率，是评估透析充分性的重要 定量指标，其值越高，提示尿素清除越多
腹透平衡试验与腹透充分性评估
武汉大学人民医院 肾内科 刘红燕
1
• 腹膜平衡试验原理及意义 • 腹膜透析充分性评估及提高透析充分性策略
腹膜透析平衡实验
–用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的 临床检测方法，通过一定条件下测得的腹膜透析液与 血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜 转运的类型
26
提高透析充分性策略
• 透析处方个体化 • 保护残余肾功能 • 定期评估腹膜转运特性 • 增加小分子溶质清除 • 增加小分子的清除
27
增加小分子溶质的清除
• 增加透析总量 • 增加透析液容量 • 调整透析方式
28
透析溶质清除不
<1.7 充分
寻找原因
患者方面
腹膜转运特性改 变
腹膜交换面积减 少
• 肌酐清除率 反映体内小分子溶质的一个重要参数，也是透析充分性 的重要指标
23
Kt/v计算方法
每周总Kt/v=(每日腹膜透析Kt/v+每日残肾Kt/v)×每周透析天数
每日腹膜透析Kt/v=24h透析液尿素（mmol/L)×24h透析液排除总量 血清尿素（mmol/L) ×V
V为尿素分布容积 每日残肾Kt/v=24h尿尿素（mmol/L)×24h尿量（L)
血清尿素（mmol/L)×V
24
Ccr的计算方法
• 总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr • 腹膜Ccr （L/周）=透析液肌酐值（mmol/l) × 24h腹膜透析液排除总量（L )×7
血肌酐值（mmol/l)
校正值=计算值×体表面积/1.73m ²
25
测定Kt/v Ccr时机
• 患者处于稳定的临床状态（稳定的体重，尿素 氮和肌酐浓度） • 有腹膜炎者需在腹膜炎治愈4周后进行 • 开始透析后每6个月测1次
标准PET
腹膜透析液浓度
2.50%
留腹时间
4h
小分子溶质转运功能 可评估
4h净超滤量
——
1h D/Pna
——
15
改良PET 4.25%
4h 可评估 <400ml诊断超滤衰竭 反映水孔蛋白功能
腹透充分性评估及充分性标准
充分性指标与标准
指标:临床表现,尿毒症毒素清除充分,透析剂量足够 标准:临床状态良好,溶质清除充分
1500-2084
净超量
-505
28-40
2085-2367
35-320
40-53
2369-2650
320-600
53-68
2651-3326
600-1276
11
根据腹膜平衡试验调整腹膜透析处方
转运类型
高转运 高平均转运 低平均转运
低转运
CAPD效果测定
推荐透析处方
超滤率
清除率
差
充分 APD.NIPD.DAPD
17
腹透溶质清除
• CAPD每周Kt/V≥1.7 • Ccr ≥50L/1.73m ²
18
充分性评估
• 临床状态的评估 • 营养状态的评估 • 溶质清除状况的评估
19
临床状态的评估
• 有无尿毒症毒素蓄积症状 • 有无水钠潴留的表现 • 酸碱电解质平衡 • 钙磷代谢平衡
20
可编辑Leabharlann 营养状况的评估– 目前应用最广泛的评估腹膜功能的实验
测定透析液灌入腹腔内4小时后，腹 透液中糖 的 变化以及透析液中肌酐和血中肌酐的比值改变，来了解 腹膜对葡萄糖的吸收能力以及对氮质产物的清除能力
3
• 分子量越小，该溶质达到平衡的速度越快 • D/P=1，即溶质在腹透液中的浓度与血中的浓度一致, 达到平衡 • D/P=0.5，即溶质在腹透液中的浓度为血中的浓度的 50%
充分
充分 PD
好
不充分 大剂量CAPD
非常好
不充分 大剂量CAPD或血液透析
12
动态观察PET的临床意义
• 明确腹膜转运特性 • 选择最佳透析方式 • 了解透析效果及超滤量变化
13
改良腹膜平衡试验
• 寻找超滤失败原因 • 1h D/PNa反映腹膜水孔蛋白功能
14
改良PET与标准PET
由于不同的腹透患者或同一患者在不同阶段其腹膜 转运特性可不相同，所以在腹透患者的随访中需要 定期评估患者的腹膜转运特性
• 了解腹膜的功能状态 • 制定透析处方 • 指导调整透析处方 • 诊断超滤不足的原因 • 诊断溶质清除不足的原因
• D/Pcr=oh.2h.4h透析液校正肌酐值/血肌酐 • 测定点A（oh)=Dcr1/Pcr • 测定点B（2h)=Dcr2/Pcr • 测定点C（4h)=Dcr3/Pcr • 其中Dcr为透析液中校正肌酐值Pcr为血肌酐浓度
残余肾功能减退
稳定腹透3个月 测定总kt/v
调整透析方式 （如APD)
增加透析总量 增加透析液容量
透析溶质清除充 分
维持原腹透方案
透析处方不适当
存腹时间过短 有效透析时间短
透析剂量不足
容量状况评估及容量超负荷处理
• 体格检查：体重，血压，水肿，心肺（有无充血性心衰） • 影像学检查：胸部x线，心脏彩超 • 人体成分分析：全身生物电阻抗分析，双能x线吸收，生物
标准腹膜平衡试验评估
• 高转运 • 高平均转运 • 低平均转运 • 低转运
10
根据腹膜平衡试验调整腹膜透析处方
转运类型
高转运 高平均转运 低平均转运 低转运
D／Pｃｒ
0.82-1.03 0.66-0.81 0.5-0.64 0.34-0.49
透析液葡萄糖
腹膜透析液引流量
（ｍｍｏｌ/L）
13-28
16
临床状态良好标准
• 食欲佳,无恶心.呕吐.失眠.乏力.不安腿等毒素蓄积 • 容量正常,体重稳定,无钠水潴留 • 营养状况好,无贫血 • 血清白蛋白≥35g/l,主观综合性营养评估正常 • 无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现 • CaP在2.82-4.44mmol ² /l ² • iPTH维持在150-300pg/ml
30
容量超负荷原因
• 非超滤因素 • 超滤因素
31
非超滤因素
• 液体摄入过多
• 患者依从性差：自行减少透析次数，延长透析液 留腹时间
• 处方未及时调整
• 生化检测，血清白蛋白，前白蛋白
• 主观综合性营养评估法
• 蛋白氮呈现率（PNA)≥1.0g/kg.d
• 蛋白质分解代谢率（PCR)
• 人体测量：体重 皮肤皱褶厚度 上臂周径 双能量×线吸 收法 生物电阻抗分析
22
溶质清除状况的评估
• 尿素清除指数（Kt/V) 反映了腹膜对小分子毒素尿氮的清除效率，是评估透析充分性的重要 定量指标，其值越高，提示尿素清除越多
腹透平衡试验与腹透充分性评估
武汉大学人民医院 肾内科 刘红燕
1
• 腹膜平衡试验原理及意义 • 腹膜透析充分性评估及提高透析充分性策略
腹膜透析平衡实验
–用于评估腹膜透析患者腹膜转运功能的一种半定量的 临床检测方法，通过一定条件下测得的腹膜透析液与 血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜 转运的类型
26
提高透析充分性策略
• 透析处方个体化 • 保护残余肾功能 • 定期评估腹膜转运特性 • 增加小分子溶质清除 • 增加小分子的清除
27
增加小分子溶质的清除
• 增加透析总量 • 增加透析液容量 • 调整透析方式
28
透析溶质清除不
<1.7 充分
寻找原因
患者方面
腹膜转运特性改 变
腹膜交换面积减 少
• 肌酐清除率 反映体内小分子溶质的一个重要参数，也是透析充分性 的重要指标
23
Kt/v计算方法
每周总Kt/v=(每日腹膜透析Kt/v+每日残肾Kt/v)×每周透析天数
每日腹膜透析Kt/v=24h透析液尿素（mmol/L)×24h透析液排除总量 血清尿素（mmol/L) ×V
V为尿素分布容积 每日残肾Kt/v=24h尿尿素（mmol/L)×24h尿量（L)
血清尿素（mmol/L)×V
24
Ccr的计算方法
• 总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr • 腹膜Ccr （L/周）=透析液肌酐值（mmol/l) × 24h腹膜透析液排除总量（L )×7
血肌酐值（mmol/l)
校正值=计算值×体表面积/1.73m ²
25
测定Kt/v Ccr时机
• 患者处于稳定的临床状态（稳定的体重，尿素 氮和肌酐浓度） • 有腹膜炎者需在腹膜炎治愈4周后进行 • 开始透析后每6个月测1次
标准PET
腹膜透析液浓度
2.50%
留腹时间
4h
小分子溶质转运功能 可评估
4h净超滤量
——
1h D/Pna
——
15
改良PET 4.25%
4h 可评估 <400ml诊断超滤衰竭 反映水孔蛋白功能
腹透充分性评估及充分性标准
充分性指标与标准
指标:临床表现,尿毒症毒素清除充分,透析剂量足够 标准:临床状态良好,溶质清除充分
1500-2084
净超量
-505
28-40
2085-2367
35-320
40-53
2369-2650
320-600
53-68
2651-3326
600-1276
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根据腹膜平衡试验调整腹膜透析处方
转运类型
高转运 高平均转运 低平均转运
低转运
CAPD效果测定
推荐透析处方
超滤率
清除率
差
充分 APD.NIPD.DAPD
17
腹透溶质清除
• CAPD每周Kt/V≥1.7 • Ccr ≥50L/1.73m ²
18
充分性评估
• 临床状态的评估 • 营养状态的评估 • 溶质清除状况的评估
19
临床状态的评估
• 有无尿毒症毒素蓄积症状 • 有无水钠潴留的表现 • 酸碱电解质平衡 • 钙磷代谢平衡
20
可编辑Leabharlann 营养状况的评估– 目前应用最广泛的评估腹膜功能的实验
测定透析液灌入腹腔内4小时后，腹 透液中糖 的 变化以及透析液中肌酐和血中肌酐的比值改变，来了解 腹膜对葡萄糖的吸收能力以及对氮质产物的清除能力
3
• 分子量越小，该溶质达到平衡的速度越快 • D/P=1，即溶质在腹透液中的浓度与血中的浓度一致, 达到平衡 • D/P=0.5，即溶质在腹透液中的浓度为血中的浓度的 50%
充分
充分 PD
好
不充分 大剂量CAPD
非常好
不充分 大剂量CAPD或血液透析
12
动态观察PET的临床意义
• 明确腹膜转运特性 • 选择最佳透析方式 • 了解透析效果及超滤量变化
13
改良腹膜平衡试验
• 寻找超滤失败原因 • 1h D/PNa反映腹膜水孔蛋白功能
14
改良PET与标准PET
由于不同的腹透患者或同一患者在不同阶段其腹膜 转运特性可不相同，所以在腹透患者的随访中需要 定期评估患者的腹膜转运特性
• 了解腹膜的功能状态 • 制定透析处方 • 指导调整透析处方 • 诊断超滤不足的原因 • 诊断溶质清除不足的原因
• D/Pcr=oh.2h.4h透析液校正肌酐值/血肌酐 • 测定点A（oh)=Dcr1/Pcr • 测定点B（2h)=Dcr2/Pcr • 测定点C（4h)=Dcr3/Pcr • 其中Dcr为透析液中校正肌酐值Pcr为血肌酐浓度
残余肾功能减退
稳定腹透3个月 测定总kt/v
调整透析方式 （如APD)
增加透析总量 增加透析液容量
透析溶质清除充 分
维持原腹透方案
透析处方不适当
存腹时间过短 有效透析时间短
透析剂量不足
容量状况评估及容量超负荷处理
• 体格检查：体重，血压，水肿，心肺（有无充血性心衰） • 影像学检查：胸部x线，心脏彩超 • 人体成分分析：全身生物电阻抗分析，双能x线吸收，生物
标准腹膜平衡试验评估
• 高转运 • 高平均转运 • 低平均转运 • 低转运
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根据腹膜平衡试验调整腹膜透析处方
转运类型
高转运 高平均转运 低平均转运 低转运
D／Pｃｒ
0.82-1.03 0.66-0.81 0.5-0.64 0.34-0.49
透析液葡萄糖
腹膜透析液引流量
（ｍｍｏｌ/L）
13-28
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临床状态良好标准
• 食欲佳,无恶心.呕吐.失眠.乏力.不安腿等毒素蓄积 • 容量正常,体重稳定,无钠水潴留 • 营养状况好,无贫血 • 血清白蛋白≥35g/l,主观综合性营养评估正常 • 无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现 • CaP在2.82-4.44mmol ² /l ² • iPTH维持在150-300pg/ml