异位妊娠诊疗常规

异位妊娠诊疗推荐常规

⑥无腹腔内出血。期待过程中应注意患者生命体征、症状，并监测血β-hCG和阴道超声。若期待过程中出现血β-hCH下降不明显或升高、或有内出血征象不应继续期待。

（2）药物治疗：目前公认最常用、最有效的药物为甲氨蝶呤（MTX）。

适用于：①无药物治疗禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-hCG＜2000IU/L；⑤无明显内出血；⑥随诊可靠。

药物治疗禁忌症：患者已有急腹症表现、有内出血表现、超声显示异位妊娠囊内有胎心，哺乳期、免疫缺陷、酗酒、严重肝肾疾病、血液系统疾病、肺结核、消化性溃疡、MTX 过敏史。

用法：①全身用药：剂量0.4mg/（kg·d），肌注，五日一疗程；或者1mg/kg或50mg/m2单次肌注；②腹腔镜下或超声引导下局部直射：穿刺入异位妊娠囊，抽出囊内液体，注入MTX50mg。

药物副作用：常见的副作用有恶心、呕吐、口腔炎、结膜炎；较少见的严重的副作用有骨髓抑制、转氨酶升高、脱发、胸膜炎等。

用药期间监测：①在治疗第4日、第7日测血β-hCG，若治疗后4～7日血β-hCG 下降＜15%应重复治疗，然后每周重复测定血β-hCG，直至降至正常；②超声不需常规监测，但对治疗期间发生明显腹痛的患者需进行超声检查，了解包快变化、估计内出血量；③注意患者病情变化和药物毒副反应，若发生明显毒副反应、治疗后病情无改善、发生急腹症则应立即手术治疗。

（3）手术治疗：分为保守手术和根治性手术。

适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象；②诊断不明确；③异位妊娠病情有进展；④随诊不可靠；⑤有期待疗法或药物治疗禁忌症。

（1）保守手术：即保留患侧输卵管，适用于有生育要求的年轻妇女。可在术中取出妊娠物后在局部注入MTX50mg。术后监测血β-hCG水平，若术后血β-hCG升高、术后3日下降＜20%、术后2周血β-hCG下降＜10%，考虑为持续性异位妊娠，应及时给与MTX治疗，必要时再次手术。

（2）根治性手术：即切除患侧输卵管。适用于无生育要求的、内出血并发休克的急症患者。

2．卵巢妊娠：临床表现与输卵管妊娠相似，但较输卵管妊娠易出血破裂、大出血，往往在手术中甚至术后病理方能确诊。

术中发现以下情况应考虑为卵巢妊娠：①双侧输卵管正常；②胚囊位于卵巢组织内；

③卵巢及胚囊以卵巢固有韧带与子宫相连；④胚囊壁上有卵巢组织。

经典治疗方法为手术治疗，术中尽量保留正常的卵巢组织和输卵管，根据病灶范围选择卵巢部分切除、卵巢楔形切除。只有在卵巢和输卵管无法分离时才行附件切除术。一般不主张单侧卵巢切除而保留输卵管。

3．腹腔妊娠：

一经确诊应及时剖腹取出胎儿。胎盘是否取出按以下原则处理：①若胎盘附着在大网膜或阔韧带表面可考虑一期取出；②如胎盘种植在腹腔脏器或脏器粘连牢固者，不易强行剥离，可在靠近胎盘处结扎、切断脐带，取出胎儿，将胎盘留在腹腔内，待其逐渐吸收，术

后应用抗生素预防感染，定期监测超声及血β-hCG水平了解吸收程度。若在吸收过程中发生感染，酌情再次剖腹行胎盘切除术或引流术。

4．宫颈妊娠：

（1）全子宫切除术：用于无法控制的大出血及无生育要求的患者。

（2）保留子宫的药物治疗：首选氨甲喋呤（MTX）。

用法：①全身用药：剂量0.5～1.0mg/（kg·d），隔日肌注，共4次；或者1mg/kg 或50mg/m2单次肌注；②局部用药：超声引导下穿刺入妊娠囊，抽出囊内液体，注入MTX50mg，此种方法适用于孕周较大、孕囊较大、有胎心出现者。

用药期间监测：①监测血β-hCG，直至降至正常；②注意患者病情变化和药物毒副反应，若发生明显毒副反应、治疗后病情无改善、发生大出血则应改手术治疗。

（3）保留子宫的手术治疗：①宫腔镜下胚胎切除或吸取术：适用于孕4～6周，阴道流血少，血β-hCG水平不高者。②负压吸引、钳刮术：用于阴道大量出血、需要紧急止血时，术中轻柔快速取出胚胎后填塞止血，同时积极准备抢救措施如：髂内动脉栓塞、开腹行髂内动脉结扎或切除子宫。③选择性动脉栓塞止血：可选择栓塞髂内动脉、子宫动脉，可作为辅助治疗手段，以减少大出血风险。④经腹双侧髂内动脉结扎术：仅用于紧急且无更好抢救措施的情况下。

（4）综合治疗：提高治疗成功率、减少大出血风险。目前较多先采用MTX局部治疗，待胚胎失去活性、超声显示胚囊血供明显减少后行刮宫术，MTX治疗中或刮宫前给与选择性动脉栓塞减少出血。