膝关节置换术后早期常见并发症分析

成因
-低毒感染 -瘢痕体质 -假体尺寸不合适 -屈伸间隙不平衡 -生物和心理因素
-疼痛处理效果欠佳
术后
-不能完成绞锁机制 -股四头肌力“滞缺” -后关节囊挛缩、粘连 -术后三周功能锻炼至关重要 -终末抗阻力主动锻炼
早期
-术后早期伸直位石膏固定 -CPM功能锻炼 -足够镇痛下渐进性理疗 -麻醉下膝关节推拿手法松解
隐性失血
术后贫血
行走功能恢复
延迟
血流缓慢
卧床时间增加
DVT风险增加！
关节内因素
-感染 -髌股关节异常 -骨溶解 -假体不稳定 -膝关节纤维僵直 -反复的关节血肿 -腘肌腱受累
关节周围因素
-神经瘤 -异位骨化 -滑囊炎 关节外因素 -复杂性区域疼痛综合症 -牵涉痛
四大表现
-疼痛：烧灼样、皮肤痛觉过敏，关节活动、遇 冷疼痛加重，痛无定处 -肿胀：关节周围肿胀 -皮肤改变：颜色加深、发绀， 遇冷明显，皮温降低，皮肤萎缩变薄 -关节僵硬 X线：骨量减少
骨关节科
血栓
感染
术中骨折
不稳
僵直、屈曲挛缩 术后血肿 隐性失血 术后疼痛
血液瘀滞
血管壁损伤
凝血因素的改变
——1856年
静脉血栓形成的三大因素：维柯氏三角理论
静脉血 流滞缓
血管内 膜损伤
血液高 凝状态
小腿血栓——人工膝关节2倍 致死性肺梗——人工髋关节7倍
慢性期
手术治疗 CR假体PCL松解 股四头肌成形
-关节镜下软组织松解 -关节囊切开松解 -假体翻修
韧带平衡
腘窝血管可能在切除半月板、后叉韧带或后关
节囊时被刺穿
膝中动脉 五条血管
VTE风险
出血危险
感染 再手术 切口愈合延迟 住院时间延长
抗 凝
理想的抗凝治疗应在有效降低VTE风险的同时 不增加出血风险！
软组织没有或轻微受损
一期翻修
软组织受损，脓肿或窦道
形成，细菌耐药或难以杀灭
二期翻修 使用间隔器
局部高浓度的抗生素释放
wenku.baidu.com 维持关节间隙
改善患者在间隔期的不适症状 间隔类型
-单块间隔 -可活动关节
屈曲膝关节可增加病人满意度 减少四头肌挛缩，维持侧副韧带完整性 保存骨量 不影响消除感染的作用
将间隔假体植入关节腔
骨水泥固定和填充缺损部位
复位膝关节，检查关节的活动度和稳定性
抗生素应用6周
监控
-WBC、ESR和CRP -症状和体征 -影像学 -恢复屈伸活动和负重行走 3个月以后 -确认感染控制 -二期植入翻修假体
常见伤口并发症： 脂肪液化 皮缘坏死 浅表感染 远端渗漏
早期处理非常关键
常见类型： 股骨髁上、髁间（多） 胫骨（少）
截骨过多
术中动作粗暴
假体选择不当、位置不当 医源性因素
-骨溶解 -骨质疏松 -类风关 -神经系统病变 -创伤
髓外固定
髓内固定
-髓内钉 -组配式假体（延长杆） -肿瘤假体
韧带不平衡——医源性损伤
-内侧胫骨平台缺损 TKA病人手术失败原 因？？
感染 假体松动 假体周围骨折 异位骨化 反射性交感神经萎缩综合症
灾难！ 可惜！ 遗憾！ 预防！ 难办！
谢 谢 聆 听 ， 尽 情 分 享 ！
止血带原理
宽度 形状
减少使用时间 降低工作压力 驱血方式
减少使用时间 降低工作压力 驱血方式
膝关节置换手术后的具有灾难性的和需要付出 昂贵代价的并发症。
术后一直疼痛 应用抗生素—疼痛缓解，反 复加重 夜间疼痛加重 关节持续性僵硬 X线示：骨膜反应，骨溶解 细菌培养：
彻底消除感染——细菌生物膜 取出假体——旷置——翻修 恢复无痛状态下关节活动度
去除假体——去除细菌生物膜 病灶清除——清除病灶区域的细菌生物膜 抗生素骨水泥旷置——杀灭残余的细菌生物膜 重新植入假体——无细菌生物膜
闭式引流 院内逆行感染
症状持续≤3周 假体稳定 无窦道产生 对抗生素敏感
清创保留假体
女，79岁，TKA术后2年
髌股关节——髌骨不稳
胫股关节——屈曲间隙过大
-截骨不当 -假体尺寸选择不当 -多见于高度屈曲挛缩患者
胫股不稳
截骨不当
假体植入位置不当
假体尺寸选择失误 软组织平衡不良
如何正确恢复下肢的负重力线，保持轴向对线
假体在轴向上的旋转位置
Thumb off vs. Thumb on