金匮要略--肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七

以方测证：厚朴麻黄汤
麻黄、厚朴——宣肺平喘，泄满降逆 麻黄、石膏——发越水气 干姜、细辛、半夏——温化寒饮 石膏——清热 杏仁——宣肺降逆平喘 小麦——养心安中 五味子——收敛肺气
病机：水饮挟热，上迫于肺
泽漆汤证
“脉沉”——病在里，水气内停 水饮内停，上迫于肺——咳喘 水气外溢肌表——身肿
病机：水饮内盛，壅遏肺气 治疗：逐水通阳，止咳平喘
肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治第七
目的要求
【掌握】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的辨证 论治。
【熟悉】肺痿、肺痈、咳嗽上气的病因病 机及相互关系。
【了解】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的概念 与合篇意义。
【背诵】条文：1、5、6、10、11、12、13、 14。
重点
1、肺痿成因、证治。 2、肺痈成因、证治。 3、肺痿肺痈鉴别。 4、咳嗽上气的辨证、预后。 5、咳嗽上气的证治。
治法：宣肺散寒，降逆化痰 方药：射干麻黄汤
射干——辛苦微温，开痰利气 五味子——酸收敛肺气 麻黄——宣肺平喘 细辛、生姜、半夏——散寒化痰逐饮 冬花、紫菀——温肺止咳 大枣——安中和药
讲解
1．症状表现：“咳、痰、喘、鸣”四字概括。 咳：咳声重浊 痰：痰多，质清稀 喘：不得平卧 鸣：喉中水鸡声
★还可见发热恶寒之表证 2．推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。
3．方药：皂荚丸 皂荚—宣壅导滞，利窍涤痰 酥炙，做成蜜丸—调其燥烈之性 枣膏调服—顾护胃气，以免损伤中气
[ 临床应用 ]
中风口噤、喉闭、肺痈等痰壅 气闭之证。或加减用以减肥、高脂 血症等。
[ 病案举例 ]
某女，50岁，患支气管哮喘40余 年，入冬即发，现咳嗽气急，咯痰频 作，痰白而粘稠，脉细滑，苔白腻。 辨证属痰浊阻肺，治以泄肺化痰。取 大红枣500克，蒸熟去皮，捣烂成泥加 入炙皂荚末90克，泛水为丸。日服三 次，每次3克，一周后哮喘渐平，咯痰 略减，3个月后，诸症皆除。随访两年 未复发。
肺痿分型
肺痿
虚热证---麦门冬汤---润养肺胃,下气化痰 （10）
虚寒证---甘草干姜汤---温肺复气 （5）
（二）虚寒肺痿的证治
[原文] 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不 渴，必遗尿，小便数，所以然者， 以上虚不能制下故也。此为肺中冷， 必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。 若服汤已渴者，属消渴。（五）
肺痿
脉――――寸口脉数—（数虚）必数而无力。 证―――－咳，口中反有浊唾涎沫。
肺痈
脉――――反滑数—必数而有力。 证――――口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳
唾脓血.
3．从脉象上鉴别诊断
肺痿—阴虚有热—虚热—脉数而虚 肺痈—实热蕴肺—实热—脉数而实
[提要] 指出虚热肺痿的病因以及肺痿
与肺痈的主证和鉴别
[原文]肺张，咳而上气，烦躁而喘，脉 浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主 之。（十四）
[提要] 外寒内饮，饮重于热的肺张证治
讲解
1.病因： 内因――“心下有水”，上逆干肺。 外因――“脉浮”，感受寒邪。
2. 病机： 饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。 3. 证状：
脉浮—风寒袭表 烦躁而喘—饮邪郁而化热，热扰心神
[原文] 咳而上气，此为肺张，其人喘， 目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏 汤主之。（十三）
[提要]热饮郁肺，热重于饮的肺胀证治
病机：饮热郁肺，热重于饮 治法：宣肺泄热，降气平喘 方药：越婢加半夏汤
麻、石——辛凉发散风热， 宣肺降气平喘
姜、夏——化里饮降逆气 草、枣——安中调和诸药
[临床应用]
治疗慢性肺系疾病的急性发作。 加味治疗急性肾小球肾炎。
吾细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无 苔，口淡，不咳，唾涎，胃纳略减，小便清 长，大便溏薄。审系肺脾肾三脏之病。但补 肾温脾之药，服自屡矣，所未服者肺经之药 耳。肺为水之上源，水不从于气化，下注于 肾，脾虚而不能制约，则关门洞开，是以治 肺为首要。遂以甘草干姜汤：炙甘草24克， 干姜（炮透）9克。每日2剂。3日后，尿遗 大减，涎沫亦稀，再服5日而诸症尽除。然 以8日服药16剂，竟愈此难治之症，诚非始 料所及。
3．治法：散寒宣肺，降逆化痰
讲解
4．方药：射干麻黄汤 射干— 消痰开结 麻黄—宣肺平喘 半夏 生姜 细辛—温散寒饮 款冬花 紫菀—温肺止咳 五味子—收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过敏 大枣—安中扶正，调和诸药
★射干麻黄汤与小青龙汤鉴别：
[ 临床应用 ]
治疗哮喘、小儿外感咳嗽、小 儿支气管炎、百日咳、上呼吸道感 染等属寒饮者。
欲作风水——水饮内停，外感风寒，肺 气胀满，风遏水阻，将溢肌表
发汗则愈——水饮与外邪从汗而解
虚喘实喘的鉴别
鉴别点
虚喘
起病
缓慢
症状 喘而气怯，声低
息微，长一息为快
脉象
虚
实喘 急 气粗声高 呼出为快 实
咳嗽上气 二、证治
[原文] 咳而上气，喉中水鸡声，射干 麻黄汤主之。（六）
[提要]论述寒饮郁肺的证治 咳而上气——寒饮郁肺，肺气不宣 喉中水鸡声——痰阻气道，气触其痰
讲解
4．方药：甘草干姜汤
炙甘草（甘温）—补中益气 炮干姜（辛温）—温复肺气之阳
★二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，实乃培 土生金之法。
★《伤寒论》中亦有甘草干姜汤，其主治病势危重的 阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。
[ 讨论 ]
（1）虚寒肺痿的辨证要点是什么？ 多唾涎沫、口淡不渴、小便频数或遗尿，
[提要]论述痰浊壅肺的喘咳证治
咳逆上气，时时吐浊——气逆痰壅 但坐不得眠——痰浊壅塞
治法：利窍涤痰，宣壅导滞 方药：皂荚丸
皂荚——辛咸，利窍涤痰 酥——缓解皂荚峻烈之性 大枣——和胃护脾
讲解
1．证候特点：以“咳、痰、喘”三字概括。 咳：咳逆连连 痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减 喘：但坐不得卧
2．治法：宣壅导滞，利窍涤痰
此乃寒饮客肺，久留不去，病发 哮喘。拟温肺散寒，祛痰行水：射干 9克，五味子9克，麻黄3克，细辛2克， 半夏9克，干姜6克，杏仁9克，贝母9 克，茯苓15克，莱菔子9克，厚朴9克。 连服两剂，喘定咳轻，痰已大减，亦 能卧睡。加减又服两剂。
诸症基本解除。
[原文]咳逆上气，时时吐浊，但坐不 得眠，皂荚丸主之。（七）
脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（一）
讲解
1．肺痿（虚热性）的成因：
汗出 呕吐 消渴，小便利数 便难，被快药下利
重 全身阴虚，虚火上炎 亡
津 肺脏气阴受损 液
肺气痿弱不振
肺痿
热在上焦 肺气上逆
久咳
（2）脉证
寸口脉数——肺热 咳——热邪熏灼，肺气上逆 浊唾涎沫——邪热灼津，化为痰涎
讲解
2． 肺痿、咳喘、胸满
（厚朴麻黄汤证）烦躁 、脉浮
治则 泄满降逆 宣肺化饮
水饮内盛 （泽漆汤证）
咳喘、身肿 小便不利 脉沉
逐水通阳 化饮降逆
[ 临床运用 ]
治疗咳、喘、哮、肺气肿、肺 心病等。
[原文] 火逆上气，咽喉不利，止逆下
气者，麦门冬汤主之。（十）
[提要]咳喘因于虚火上炎的证治 。
难点
1、虚热肺痿的证治。 2、虚寒肺痿证治。 3、小青龙加石膏汤与厚朴麻黄汤及越婢加
半夏汤射干麻黄汤证治异同点。
概说
1、概念
肺痿——肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳 吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。
肺痈——肺脏发生痈脓的疾病。以咳嗽、 胸痛、咯吐脓血腥臭痰为主症。
咳嗽上气——以咳嗽气喘为主症的疾病。
调功能，不治水而水病可愈 。
实证者，如肺气壅塞不通，可导致小便 点滴而下，其治之法，当用麻黄汤或桑 白皮、桔梗、杏仁等开宣肺气的“提壶 揭盖法”来治疗。
[ 讨论 ]
（3）运用甘草干姜汤临证依据是什么？ 谨守证属肺中冷，中阳虚的病机。
[ 病案举例 ]
刘君，30岁，小学教师，患遗尿证甚 久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以 为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾渍水而 用桂附地黄汤，或补肾温涩而用固阴煎， 或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气 汤，其他鹿茸、紫河车之类，均曾尝试， 有效或不效，久则依然。
讲解
1．虚热肺痿的证候特点： 上气 咽喉不利 咳吐浊唾
2．病机：“大逆上气”。
3．治法：清养肺胃，止逆下气
4．方药；麦门冬汤 ★用量只有麦门冬的1/7，祛痰而不化燥，降逆而不伤 正人参 甘草 粳米 大枣—益胃气，滋化源，生津液。
火逆上气——肺胃津耗，虚火上炎 咽喉不利——虚火上炎，肺胃津伤，
津不上承 （咽中有痰，干、痰稠难咯）
[ 讨论 ]
（1）寒饮郁肺之咳嗽上气证的辨证要点 是什么？
喉中痰鸣、胸中满闷、咳喘，一般 咳痰色白、质较清稀、苔白滑或白腻。 由于肺气郁闭，痰气搏击气道，故呼吸 不畅较为明显。
（2）射干麻黄汤临床如何运用？
本方临床常用于治疗哮喘、肺胀等肺系病证， 临床以咳喘、喉中痰鸣、咳痰色白为使用依据， 若咳痰色黄当慎用或加减运用。
讲解
4．治法：
解表化饮，清热除烦
5．方药： 小青龙加石膏汤
麻黄＋桂枝—解表散寒，宣肺平喘 干姜＋细辛＋半夏—温肺化饮 芍药＋五味子—收敛肺气，以防宣散太过 甘草—调和诸药 石膏—清热除烦
[ 临床应用 ]
有关肺系疾病，急性支气管炎、 病毒性肺炎、肺气肿、哮喘以及过敏 性鼻炎等。痰多者可加白芥子、橘红。
类证鉴别
病证 射 成因 外寒里饮
郁肺
证型 寒饮郁肺
治则 温肺散寒 化饮降逆
越 外感风热 引动里饮
风热里饮 热重于饮 宣肺泄热 化饮平喘
青 外感寒邪 引动里饮 兼夹郁热 外寒里饮 饮重于热 散寒解表 温化里饮 兼清郁热
[原文] 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主。（八） 脉沉者，泽漆汤主之。（九）
[提要] 从脉象上分论咳喘的病位和治法
[提要]论述虚寒肺痿的证治
[临床应用]
治疗虚寒性出血、胸痛、胃痛、 痛经、泄泻、劳淋、眩晕、遗尿等 虚寒证。
讲解
1．虚寒肺痿的成因： ①是虚热肺痿失治，久则阴损及阳； ②是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和 输布津液，故频吐涎沫。
2．证状特点：
吐涎沫 不咳，不渴 遗尿，小便数 头眩
3．治法：温肺复气
咳嗽上气
一、辨证及预后
[原文]上气，面浮肿，肩息，其脉浮大， 不治；又加利尤甚。（三）
上气喘而躁者，属肺张，欲作风 水，发汗则愈。（四）
[提要] 论述上气证虚实两种病情上气虚证：
面浮肿——肾阳虚衰，水气上泛 肩息——肾衰不能纳气 脉浮大——虚阳外越 下利——阴竭于下，阴阳离决
上气实证： 肺胀——邪客于肺，肺气胀满
2、与现代医学的关系 3、合篇意义
原文讲解
肺痿
（一）成因、脉证与鉴别
[原文] 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿 之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕 吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被 快药下利，重亡津液，故得之。
曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾 涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟 燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈， 咳唾脓血。
病程较长，病势较缓，多为虚证。 其病因有二：一是虚热肺痿失治，久则
阴损及阳；二是素体阳虚，肺中虚冷。 病机为“上焦阳虚，肺中冷”，肺失治 节，肺气痿弱不振。
[ 讨论 ]
（2）小便异常如何从肺论治？
小便异常多从肾及膀胱论治。 临床上小便异常的证治，还应从肺着手。 虚证 者，当温肺复气，恢复肺的治节通
[ 病案举例 ]
熊某，女，28岁，素有哮喘病 历史， 某夏，旧恙复发，脉象浮数， 头痛，发热恶寒，微汗出，舌苔黄 燥 ，喉鸣如锯，声达户外，胸逼气 逆，难以名状，不得平卧五昼。
法当清里解表，涤痰降逆，予 越婢加半夏汤：麻黄5克，生石膏、 海浮石各9克，半夏6克，甘草3克， 生姜3片，红枣4枚。服一剂寒热退， 喘平，能着枕，再剂恢复正常。
[ 病案举例 ]
李某，38岁，喘支炎十多年， 近两年发作频繁，曾服多种药物无 效。现面唇略呈青紫，喘息甚剧， 胸中烦闷不适，舌苔白滑，舌质红， 脉浮滑有利。
素有痰饮之人，常为外邪引发， 其治在消炎止咳平喘，而忽视宣肺解 表。此候显系内饮兼外感，饮邪挟热 之征。小青龙加石膏汤，3日后，喘咳 大减，痰较前易咳出，胸中不烦闷。 于前方去麻黄、石膏、加鱼腥草、杏 仁、紫菀。服二剂后，诸症平。
若病人胸膈满闷较重，可加杏仁、厚朴； 若痰涎壅盛，可加苏子、贝母； 喘甚不能平卧，可加葶苈子； 兼见水肿可加桑白皮、葶苈子； 汗多可加白芍； 痰黄、口渴、舌红苔黄去干姜、细辛，加黄芩、
桑白皮。
[ 病案举例 ]
刘某，男，15岁，自幼几个月 时就患哮喘，近两年来加重，遇冷 就发，发时，呼吸迫促，胸闷喘咳， 痰多，咳甚则吐，头面汗出，不能 安卧，不思饮食。脉滑，舌苔白。