电视胸腔镜治疗青少年自发性气胸分析

电视胸腔镜治疗青少年自发性气胸分析
目的探讨电视胸腔镜辅助手术（V ATS）治疗青少年自发性气胸的优势。

方法对采用V ATS治疗青少年自发性气胸47例进行回顾分析。

结果47例患者均顺利完成手术，手术时间平均53min，术中出血平均45ml，术后引流时间平均3.9d，平均住院时间6.9d，1年内随访复发率4.3%。

结论对青少年自发性气胸适当放宽手术指征，采用V ATS治疗可降低复发率、缩短胸腔闭式引流时间及住院时间。

标签：自发性气胸；电视辅助胸腔镜手术（V ATS）；保守治疗
现代社会较好的营养支持导致青少年发育成长过快，自发性气胸的发病率有所增高，针对青少年自发性气胸的治疗目前还存在较大争议，手术治疗可降低气胸复发的风险，电视辅助胸腔镜手术（V ATA）具有创伤小，痛苦轻，安全性高等诸多优势，一些专家提出，V ATS可作为气胸复发的标准治疗方式，也推荐用于初次发作的自发性气胸患者[1]。

我院自2008年～2014年采用V ATS治疗自发性气胸47例，现总结如下。

1 资料与方法
1.1一般资料47例患者中男性33例，女性14例，年龄14～25岁，平均年龄19岁。

其中左侧自发性气胸29例，右侧自发性气胸17例，双侧自发性气胸1例。

行单侧V ATS治疗者44例，行双侧V ATS治疗者3例。

初次发作行手术治疗者20例，气胸复发行手术治疗者27例。

合并胸腔积液者8例，其中血胸2例。

术前行胸部CT检查发现明显肺大泡者35例，无明显肺大泡者16例。

1.2手术治疗术中患者均采用双腔气管插管全身静脉复合麻醉下进行V ATS。

患者取健侧卧位，使患侧肺萎陷。

先取腋中线第7肋间作一约1.0cm皮肤切口，钝性分离肋间肌，置入胸腔镜套管，然后插入胸腔镜光源，观察胸腔内情况及肺大疱分布情况。

分别于腋前线第3或第4肋间及腋后线第7肋间作一长约1.0cm皮肤切口作为胸腔镜操作孔。

胸腔内有粘连者，予胸腔镜电凝钩电凝分离粘连；对于肺尖部位粘连，予钛夹夹闭近、远端，再予电凝分离或切断，防止粘连内滋养血管破裂出血。

应用胸腔镜切割缝合器切除明显肺大疱。

后胸腔内注入温生理盐水，行膨肺试验，观察肺表面有无漏气点，如有漏气点，可采用7号丝线结扎或4号丝线缝扎。

术毕肺表面切口部位覆盖奈维并喷洒50%葡萄糖溶液。

于腋中线第7肋间胸腔镜套管处留置胸腔引流管一根，胸引管放至胸膜顶，近胸壁引流口处开1～2个侧孔。

胸引管接胸腔闭式引流瓶；1例双侧自发性气胸患者，采用同期双侧手术治疗。

术后次晨鼓励患者下地活动，予以止痛药物对症治疗后嘱患者加强咳嗽、吹气球等促进患肺早日复张。

胸引瓶内无气体溢出后夹闭胸引管24h后行胸部X线检查，若肺复张良好予以拔除胸引管。

2 结果
所有患者均顺利完成手术，术中探查发现47例患者中45例（96%）可见明显肺大泡均位于上叶尖后段，大疱直径0.5～2cm，多呈簇状分布。

5例（11%）患者肺尖部可见纤维索条与胸膜顶粘连，3例（6%）患者内纤维索条内见滋养血管，1例发生滋养血管破裂出血，及时予以钛夹夹闭止血。

手术时间35～92min，平均53min，术中出血量20～200ml，平均45ml。

术后持续胸腔闭式引流时间2～7d，平均3.9d。

住院时间4～10d，平均6.7d。

所有患者1年内随访仅2例（4.3%）出现气胸复发，予以保守治疗后未再次复发。

3 讨论
青少年自发性气胸发生的病理生理机制并不是很清楚，肺大泡破裂导致了大部分自发性气胸的发生。

肺大泡形成受多因素影响，包括身体特征、吸烟习惯、解剖异常的支气管树、性别差异、遗传因素等[2]。

先前的研究表明，青春期的发育导致胸廓的垂直径较横径快速增加，由此导致肺尖部负压快速增加，从而引起肺大泡形成及破裂[3]。

目前的指南并未对青少年自发性气胸的治疗方式做出明确规定。

根据肺受压百分比，自发性气胸可采取吸氧观察、胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术以及手术等治疗方式。

吸氧观察、胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术均属保守治疗措施，文献报道，青少年自发性气胸经保守治疗复发几率约30%[4]，也有文献报道气胸保守治疗复发几率可达50%～60%[5]。

青少年或处于紧张学习阶段，或初入职场，因此如何降低气胸复发率以减少其对青少年学习工作的影响是大家所关注的问题。

手术是防止气胸复发的有效方式，在众多手术方式中，V ATS可作为治疗气胸的金标准手术方式。

V ATS具有降低复发率，减轻术后疼痛，减少术后肺功能不全及缩短住院时间等诸多优势。

Choi SY等人[6]的研究中发现青少年自发性气胸行V ATS治疗后复发率为6.8%。

在我科资料中，气胸复发几率为4.3%。

我科患者术后持续胸腔闭式引流时间3.9d，与Choi SY等人研究结果（3.6d）相似。

我们认为，术后拔管时间与术中处理及胸引管放置直接相关。

术中彻底处理可见肺大泡，胸引管管口放至胸膜顶充分引流能有效缩短术后闭式引流时间，减轻患者痛苦。

因此，对于青少年自发性气胸的V ATS指征我们认为应放宽。

既往研究认为，对于初次发作的自发性气胸，胸部CT扫描中发现明显肺大泡提示气胸复发的风险将增加[7-8]。

我科资料中，青少年自发性气胸患者行CT扫描肺大泡发现率为74%（35/47）。

既往文献报道CT扫描肺大泡发现率30.8%-100%。

因此对于青少年自发性气胸患者常规性薄层CT扫描显得十分必要，另一方面，CT扫描可明确肺大泡的位置、数量已经胸腔有无粘连，为手术策略提供依据。

研究认为初发自发性气胸CT扫描发现明显肺大泡可作为V ATS指征[9]。

因此，对青少年自发性气胸适当放宽手术指征，采用V ATS治疗可降低复发率、缩短胸腔闭式引流时间及住院时间。

参考文献：
[1]Sawada S，Watanabe Y，Moriyama S. Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax：evaluation of indications and long-term
outcome compared with conservative treatment and open thoracotomy[J].Chest，2005，127：2226-2230.[2]Lee LP，Lai MH，Chiu WK，et al.Management of primary spontaneous pneumothorax in Chinese children[J]. Hong Kong Med J，2010，16：94-100.
[3]Fujino S，Inoue S，Tezuka N，et al .Physical development of surgically treated patients with primary spontaneous pneumothorax[J].Chest，1999，116：899-902.
[4]Sahn SA，Heffner JE. Spontaneous pneumothorax[J].N Engl J Med ，2000，342：868-874.
[5]Butterworth SA，Blair GK，LeBlanc JG，et al. An open and shut case for early V ATS treatment of primary spontaneous pneumothorax in children[J].Can J Surg，2007，50：171-174.
[6]Choi SY，Kim YH，Jo KH，et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax in children[J].PediatrSurgInt ，2013，29：505-509.
[7]Lee S，Kim HR，Cho S，et al. Staple line coverageafter bullectomy for primary spontaneous pneumothorax：a randomizedtrial[J].Ann ThoracSurg，2014，98：2005-2011.
[8]Sayar A，Kk A，Citak N，Metin M，Büyükkale S，Gürses A. Size of pneumothoraxcan be a new indication for surgical treatment in primary spontaneouspneumothorax：a prospective study[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2014，20：192-197.
[9]Nathan N，Guilbert J，Larroquet M，et al. Efficacy of blebs detection for preventive surgery in children’s idiopathic spontaneous pneumothorax[J].World J Surg，2010，34：185-189.。