肾功能不全时抗生素应用思考
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10-20ml/min
半衰期
使用剂量
1-1.5小时
静注成人一次0.75-1.5，
q8h
延长，每12小时用一 一次0.75，q12h
次
小于10ml/min 延长，每24小时用1次 一次0.75，q24h
血液透析后
对于进行透析的患者， 透析结束时，应再给 予单剂量0.75g
头孢美唑钠
Ccr 调整给药间隔 调整用量
约为30分钟，
分3～4次给药；静脉滴注，每
日200万～1000万U，分2～4次
给药
可 延 长 至 2.5 ～ 10 小 给药间歇自8小时延长至8～12
时
小时或剂量减少25%。
少于10ml/min 可 延 长 至 2.5 ～ 10 小 给药间歇为12～18小时或剂量
时
减至正常剂量的25%～50%
血液透析后
4 GFR重度降 5 肾衰竭
30〜59
15〜29 <15或透析
减慢CKD进展，评估治 疗并发症，贫血酸中 毒恶心
综合治疗，治疗各种 尿毒症症状
透析前准备及透析治 疗源自文库
肌酐清除率常用估算公式
Cockcroft公式（体重公式）： Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
3~4次
延长，每12小时 首 次 1.2g，后每次600mg，
用一次
q12h
2-9ml/min 血液透析后
延长，每24小时 首 次 1.2g，后每次600mg，
用1次
q24h
血液透析 可 影 响 本 品 中 阿
莫西林 的 血药 浓 度 ， 因 此
在血液透析结束时应加用
本品1次。
头孢呋辛
肌酐清除率 大于20 ml/min
延长2倍 延长4倍
每 次 2.25g，每6小时1 次，每日总量8g/1.0g
每 次 2.25g，每8小时1 次，每日总量6g/0.75g
一 次 最 大 剂 量 2.25g ， q8h，血透后追加0.75g
阿莫西林克拉维酸钾
肌酐清除率 大于30 ml/min
10-30ml/min
半衰期
使用剂量
静注成人一次 1.2g，一日
大小为允许小分子通 过，而其它的分子不
能通过
• 水分子自由通过
Blood血 Salt盐 Toxin毒素
血液透析对药物代谢的影响
• 药物分子质量
小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除 凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除
• 药物蛋白结合率
蛋白结合率>90%难以透析清除
血液透析对药物代谢的影响
➢ 氟喹诺酮类：氧氟沙星等
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排
泄，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密 观察 ➢ 氨基糖苷类 ➢ 万古霉素 ➢ 多黏菌素类
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 肾功能损害者忌用
➢ 四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 ➢ 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性
肾功能不全时抗生素应用思考
肾功能不全时抗生素应用思考
慢性肾脏病的临床分期
分 描述 期
GFR[ml/(min·1 说明 .73m2
1 肾损伤指标（+）， >90 GFR正常
GFR无异常，重点诊治 原发病
2 肾损伤指标（+） 60〜89 GFR轻度降
减慢CKD进展，降低心 血管病风险
3 GFR中度降
（女性×0.85）体重为实际体重
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随着年龄的增加而降低。 女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年 龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。
肾功能不全时抗菌药物的选用原则
① 有明确指征时方可使用； ② 选择肾毒性低的有效品种； ③ 避免长期应用有肾毒性的抗菌药物； ④ 避免与其他肾毒性药物联合应用； ⑤ 密切观察药物的临床疗效及毒性反应； ⑥ 尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓
其他
ml/min 用量g 间隔h 用量g 间隔h
＞60 1.0 12 1.0 12
30~60 1.0 24 0.5 12 10~30 1.0 48 0.25 12 ＜10 1.0 120 0.1 12
t1/2为1
小时
血透是否 清除不明
反应
透析给药方案的调整
➢血液透析 ➢腹膜透析 ➢连续性血液净化crrt（持续至少24
小时）
血液透析对药物代谢的影响
Semi-permeable Membrane
半透膜
Dialysate 透析液
• 设计为保留血液成份 如红细胞、血小板和 大蛋白在血液侧－它 们不能通过膜
• 该半透膜有孔，它们
Blood血液
➢ 大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 ➢ 一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑
西林、氯唑西林 ➢ 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排
泄
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身
无肾毒性
➢ 大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛 西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢 西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等
度，以调整用药剂量。 ⑦ 对于血液净化治疗的患者，根据药品说明书适时调整.
肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
计算维持剂量
减少每次剂量
增加用药间隔 监测
调整剂量
肾功能不全时抗菌药物的选择
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主 要自肝胆系统排泄的药物。
• 药物的分布容积（Vd）
Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小
• 药物的水溶性
由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析 清除（青霉素类，氨基糖苷类）
各类抗生素的使用细则
青霉素
肌酐清除率
半衰期
使用剂量
正常 10～15ml/min
血消除半衰期（t1/2β）肌内注射，每日80万～200万U，
血液透析 可 清 除 本 品 ， 透 后 补 充，而腹膜透析则不能
派拉西林他唑巴坦
肌酐清除率 40-90ml/min
20-40ml/min <20ml/min 血液透析后
半衰期
使用剂量
0.7-1.2h（约69%原形肾排 每 次 3.375g，每6小时1 泄，约10-20%随胆汁排泄， 次，每日总量12g/1.5g 他唑巴坦以约80%原形经肾 排泄）
半衰期
使用剂量
1-1.5小时
静注成人一次0.75-1.5，
q8h
延长，每12小时用一 一次0.75，q12h
次
小于10ml/min 延长，每24小时用1次 一次0.75，q24h
血液透析后
对于进行透析的患者， 透析结束时，应再给 予单剂量0.75g
头孢美唑钠
Ccr 调整给药间隔 调整用量
约为30分钟，
分3～4次给药；静脉滴注，每
日200万～1000万U，分2～4次
给药
可 延 长 至 2.5 ～ 10 小 给药间歇自8小时延长至8～12
时
小时或剂量减少25%。
少于10ml/min 可 延 长 至 2.5 ～ 10 小 给药间歇为12～18小时或剂量
时
减至正常剂量的25%～50%
血液透析后
4 GFR重度降 5 肾衰竭
30〜59
15〜29 <15或透析
减慢CKD进展，评估治 疗并发症，贫血酸中 毒恶心
综合治疗，治疗各种 尿毒症症状
透析前准备及透析治 疗源自文库
肌酐清除率常用估算公式
Cockcroft公式（体重公式）： Ccr = (140-年龄)×体重(kg) /72×Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年龄)×体重(kg)/ 0.818×Scr(umol/L)
3~4次
延长，每12小时 首 次 1.2g，后每次600mg，
用一次
q12h
2-9ml/min 血液透析后
延长，每24小时 首 次 1.2g，后每次600mg，
用1次
q24h
血液透析 可 影 响 本 品 中 阿
莫西林 的 血药 浓 度 ， 因 此
在血液透析结束时应加用
本品1次。
头孢呋辛
肌酐清除率 大于20 ml/min
延长2倍 延长4倍
每 次 2.25g，每6小时1 次，每日总量8g/1.0g
每 次 2.25g，每8小时1 次，每日总量6g/0.75g
一 次 最 大 剂 量 2.25g ， q8h，血透后追加0.75g
阿莫西林克拉维酸钾
肌酐清除率 大于30 ml/min
10-30ml/min
半衰期
使用剂量
静注成人一次 1.2g，一日
大小为允许小分子通 过，而其它的分子不
能通过
• 水分子自由通过
Blood血 Salt盐 Toxin毒素
血液透析对药物代谢的影响
• 药物分子质量
小于992 IU 的药物分子可以通过弥散方式清除 凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除
• 药物蛋白结合率
蛋白结合率>90%难以透析清除
血液透析对药物代谢的影响
➢ 氟喹诺酮类：氧氟沙星等
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 剂量需显著减少：有明显肾毒性，且主要经肾脏排
泄，一般感染均避免使用，必须使用时，需减量并严密 观察 ➢ 氨基糖苷类 ➢ 万古霉素 ➢ 多黏菌素类
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 肾功能损害者忌用
➢ 四环素类(多西环素除外) ：可加重氮质血症 ➢ 呋喃类、萘啶酸：可在体内明显积聚,引起神经系统毒性
肾功能不全时抗生素应用思考
肾功能不全时抗生素应用思考
慢性肾脏病的临床分期
分 描述 期
GFR[ml/(min·1 说明 .73m2
1 肾损伤指标（+）， >90 GFR正常
GFR无异常，重点诊治 原发病
2 肾损伤指标（+） 60〜89 GFR轻度降
减慢CKD进展，降低心 血管病风险
3 GFR中度降
（女性×0.85）体重为实际体重
肌酐的生成量与体重或体表面积成正比, 随着年龄的增加而降低。 女性肌肉组织较男性少, 其肌酐生成量比男性低。因此考虑了年 龄、体重或体表面积及性别因素的公式应较准确。
肾功能不全时抗菌药物的选用原则
① 有明确指征时方可使用； ② 选择肾毒性低的有效品种； ③ 避免长期应用有肾毒性的抗菌药物； ④ 避免与其他肾毒性药物联合应用； ⑤ 密切观察药物的临床疗效及毒性反应； ⑥ 尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓
其他
ml/min 用量g 间隔h 用量g 间隔h
＞60 1.0 12 1.0 12
30~60 1.0 24 0.5 12 10~30 1.0 48 0.25 12 ＜10 1.0 120 0.1 12
t1/2为1
小时
血透是否 清除不明
反应
透析给药方案的调整
➢血液透析 ➢腹膜透析 ➢连续性血液净化crrt（持续至少24
小时）
血液透析对药物代谢的影响
Semi-permeable Membrane
半透膜
Dialysate 透析液
• 设计为保留血液成份 如红细胞、血小板和 大蛋白在血液侧－它 们不能通过膜
• 该半透膜有孔，它们
Blood血液
➢ 大环内酯类、利福平、多西环素、林可霉素类等。 ➢ 一部分青霉素类：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑
西林、氯唑西林 ➢ 新型头孢菌素：头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排
泄
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 剂量需适当调整：主要经肾脏排泄,药物本身
无肾毒性
➢ 大部分青霉素类和头孢菌素类：青霉素、羧苄西林、阿洛 西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢 西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等
度，以调整用药剂量。 ⑦ 对于血液净化治疗的患者，根据药品说明书适时调整.
肾功能不全时如何调整药物
病史、体检评级肾功能
选择适当的抗菌药物
确定起始剂量
计算维持剂量
减少每次剂量
增加用药间隔 监测
调整剂量
肾功能不全时抗菌药物的选择
肾功能不全时抗菌药物的选择
• 维持原剂量或略减：主要是在肝脏内代谢或主 要自肝胆系统排泄的药物。
• 药物的分布容积（Vd）
Vd 大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小
• 药物的水溶性
由于血液透析膜水分子自由通过，故水溶性药物易被透析 清除（青霉素类，氨基糖苷类）
各类抗生素的使用细则
青霉素
肌酐清除率
半衰期
使用剂量
正常 10～15ml/min
血消除半衰期（t1/2β）肌内注射，每日80万～200万U，
血液透析 可 清 除 本 品 ， 透 后 补 充，而腹膜透析则不能
派拉西林他唑巴坦
肌酐清除率 40-90ml/min
20-40ml/min <20ml/min 血液透析后
半衰期
使用剂量
0.7-1.2h（约69%原形肾排 每 次 3.375g，每6小时1 泄，约10-20%随胆汁排泄， 次，每日总量12g/1.5g 他唑巴坦以约80%原形经肾 排泄）