多系统萎缩MRI

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关于十字征
十字征最早由Savoiardo等于1990年报道，并曾 经被认为是OPCA的特征性表现。但此后陆续有文 献报道不仅在OPCA，而且在MSA的其他亚型中也 有类似征象，只是OPCA出现十字征的时间更早
关于壳核裂隙征
需要注意的是，在常规1.5T头颅平扫上，T2加权 像壳核裂隙征及桥脑十字征较为明显。但此征象在 更高磁场上可能失去意义。Lee等对10名健康受试者 进行头颅MRI扫描发现也可出现壳核裂隙征，而在 3.0Tflair及1.5T磁场T2加权像上并未出现壳核裂隙征 。提示在3.0T磁场强度下，T2加权像壳核裂隙征是 一种非特异性、正常的影像表现，这可能与磁场强 度增加导致高分辨率，是其充满液体的组织间隙易 于显示有关。
近4年来出现行走及站立不稳。
临床拟“帕金森氏病”收入住院 血常规及脑脊液检查正常
桥脑、小脑萎缩，桥前池、环池及桥小脑角池扩大，桥脑十字征
桥脑、桥臂、小脑萎缩，桥小 脑角池及四脑室扩大
壳核背外侧低信号
病例3
患者，女，58岁 主诉行动迟缓4年，震颤、小便失禁3年 4年前无明显诱因下逐渐出现行动缓慢，反应迟钝，肢体僵 硬感，无明显肢体震颤，伴有尿频、尿急 外院诊断为“帕金森病”，给予“美多芭”治疗，症状改善 不明显，并逐渐出现行走不稳，经常跌倒，精细动作欠灵活， 伴口齿不清，饮水呛咳，有强哭强笑 查体：神志清楚，精神萎靡，发音困难；四肢肌张力齿轮样 增高，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，腱反射（+++）,双侧 掌颌反射（+），双侧巴氏征（+）
病理基础
桥脑十字征：桥脑核及其发出通过桥臂到达小脑的纤维变 性，而齿状核发出构成小脑上脚的纤维和锥体束未受到损 害。桥横纤维和桥臂的变性和神经增生使其水量增加，形 成MRI的T2加权桥脑的十字形高信号。 壳核裂隙征：壳核神经细胞丢失，胶质细胞增生造成壳核 萎缩，壳核和外囊间隙增大，或者由于铁沉积和小胶质细 胞增生和星形胶质细胞增生导致。T2WI及FLAIR表现为壳核 背外部低信号及外侧缘裂隙状高信号。
MSA的病理学标志
MSA的病理学标志是在神经胶质细胞胞浆内 发现嗜酸性包涵体，包涵体的核心成分为a突触核蛋白，其他特征性病理学发现还有壳 核胶质细胞增生，小脑Purkinje细胞丧失和神 经元丧失。
鉴别诊断
进行性核上性麻痹（Progressive Supranuclear Palsy,PSP） 皮质基底节变性（Corticobasal Ganglionic Degeneration,CBD） 帕金森病（Parkinson disease,PD） PSP、CBD与MAS临床上根据症状、体征难以鉴别的三种少见疾病 ，它们的特别是帕金森症状并包括其他体征 MAS与PD在临床上有很相似的表现，但有效的鉴别方法不多。左 旋多巴的诊断性治疗有一定的诊断价值，PD往往反应比较好，而 MSA疗效不显著。
小结
桥脑“十字征”、壳核“裂隙征”及两侧桥臂对称性异常信 号是本病特征性表现 两侧桥臂对称性长T2异常信号，不是脑梗死常见的表现， 需结合临床考虑是否有MSA的可能性，再观察其它征象 两侧桥臂对称性长T2异常信号，需要观察是否存在桥脑、 小脑等萎缩及桥脑“十字征”或壳核“裂隙征”等征象 不是所有的MSA病例都有桥脑十字征或壳核裂隙征等特征 性征象。壳核裂隙征需要FLAIR序列观察更为可靠 发现典型（特征性）影像表现，再结合临床，可以提示临床 MSA的可能性
桥脑十字征，以MSA-C型多见 壳核裂隙征，以MSA-P型多见 壳核背外侧低信号，以MSA-P型多见 两侧桥臂对称性异常信号，无显著差别 桥脑、桥臂、延髓及小脑萎缩，以MSA-C型多见 壳核及中脑萎缩，以MSA-P型多见 四脑室、桥前池、桥小脑角池扩大，以MSA-C型多见 侧脑室扩大，以MSA-P型多见 三脑室扩大，无显著差别
多系统萎缩MRI诊断
多系统萎缩概述
多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是成年期发病、 散发性的神经系统变性疾病，临床表现为不同程度的自主神经 功能障碍、对左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征、小脑 性共济失调和锥体束征等症状。是由Graham和Oppenheimen 于1969年首次命名。 既往MSA包括Shy-Drager综合征（Shy-Drager syndrome，SDS ，MSA-A型）、橄榄脑桥小脑萎缩（olivopontocerebellar atrophy，OPCA,MAS-C型）和纹状体黑质变性（striatonigral degeneration，SND，MSA-P型）三种类型。 目前MSA主要分为两种临床亚型，其中以帕金森综合征为突出 表现的临床亚型称为MSA-P型，以小脑性共济失调为突出表现 者称为MSA-C型。
MRI主要征象
脑干、小脑中脚（桥臂）及小脑萎缩,壳核 萎缩；四脑室、桥前池、桥小脑脚池扩大 桥脑“十字征”：呈十字形略长T1长T2异 常信号，FLAIR呈高信号 两侧桥臂对称性异常信号（略长T1长T2异 常信号，FLAIR呈高信号） 两侧壳核“裂隙征”：两侧壳核外侧缘裂 隙样高信号 两侧壳核背外侧低信号
桥脑十字征
壳核裂隙征
T1WI横断位 三脑室、侧脑室扩大
T2WI矢状位 脑干萎缩 桥前池、四脑室扩大
T2-FLAIR 横断位
桥脑十字征，小脑萎缩
T2WI 冠状位
T2WI 桥脑萎缩，十字征
T1WI 桥臂及小脑萎缩，四脑室扩大
T2WI 桥脑、小脑萎缩，桥脑十字征
MSA-C型与MSA-P型影像比较
临床表现
患病率为4.4／10万，发病年龄平均50岁，明 显早于特发性帕金森病，病程3～9年。 锥体外系功能障碍帕金森综合征，小脑功能障 碍，植物神经功能障碍及锥体束损害等表现。 尚有构音障碍、吞咽困难、眼球活动受限，眼 球快速扫描运动障碍、喘鸣、远端肌阵挛等。
临床表现
根据临床首发症状，主要受损表现不同，本病 可分为三个临床亚型 即纹状体黑质变性，橄榄桥脑小脑萎缩及自主 神经衰竭。Adams和Salam-Adam认为这三种疾 病具有异质性的同一种疾病，故将其称为纹状 体-黑质-小脑自主神经变性。 在多系统萎缩中，有89%出现帕金森综合征， 78%出现自主神经功能衰竭，50%出现小脑性共 济失调，少数出现锥体束征，眼外肌麻痹和认 知功能障碍。
桥臂异常信号：与神经细胞丢失，胶质细胞增生有关，桥 臂对称性T2加权高信号。
脑干各径线量
OPCA（MSA-C型）
同年龄正常人脑干各径线
MSA诊断标准
根据1999年美国密歇根大学Gilman等提示的MSA的4组临床特 征和诊断标准 临床特征（1）自主神经功能衰竭和（或）排尿功能障碍； （2）帕金森综合征； （3）小脑性共济失调； （4）皮质脊髓功能障碍。 诊断标准（1）可能MSA：第1个临床特征加上2个其他特征； （2）很可能MSA：第1个临床特征加上对多巴胺反 应不佳的帕金森综合征或小脑性共济失调； （3）确定诊断MSA：神经病理检查证实。
MSA相对特征性影像表现
桥脑十字面包征
桥臂（小脑中脚）对称性异常信号
壳核裂隙征
病例1
临床资料
女性，57岁，主诉：反复夜间不自主运动伴记忆下降3年 无明显诱因下出现夜间有讲梦话，伴双手不自主运动，无 明显攻击性，无梦游情况；无口吐白沫及舌咬伤；无二便失 禁 自觉近3年来记忆力减退，以近记忆下降明显 血常规及脑脊液检查未见异常。
导入本院图片
T2WI桥脑十字征，两侧桥臂对称性略高信号，桥小脑角池及桥前池扩大
T1WI两侧桥臂对称性略低信号，增强桥脑未见异常强化灶
病例2
临床资料
男，61岁，主诉：头晕11年，行走不稳4年
患者出现头晕，伴视物旋转，无头痛及恶心、呕吐；无 肢体活动障碍 在杭州某医院检查诊断“小脑萎缩” 10年来有性功能下降，并出现晕厥一次
MSA
PSP
Hot cross bun sign
正常
Hummingbird sign（蜂鸟征）
PSP
蜂鸟征
米老鼠征
PSP
牵牛花征
CBD
Normal
PSP
MSA
MSA与PD鉴别
SND临床表现与PD极为相似，可以仅表现为肢体静止性震颤， 行动迟缓等PD样症状，有时单靠临床表现很难做出鉴别诊断。 在影像上，MSA可以出现“桥脑十字征、壳核裂隙征等”，对 鉴别PD与MSA有绝对的特异性，但没有十字征，不能绝对排除 MSA。因为MSA和PD都可以累及黑质纹状体，所以两者的临床 表现很相似。但是MSA更主要累及OPCA（橄榄-桥脑-小脑）系统 ，因此MSA更常出现小脑共济失调等表现，在影像上就会出现小 脑中脚萎缩。Lee等认为裂隙征的出现对诊断SND 以及与PD的鉴别有着很高的特异性，有文献报道测量小脑中 脚的径线鉴别PD与MSA有100%的敏感性和特异性。
PSP与CBD
PSP:属于帕金森叠加综合征。病理以分布于脑沟和基底节 的大量神经纤维缠结合神经纤维网线为特征。MRI：见到 中脑、三脑室周围萎缩、四叠体变薄是PSP的影像学特征 。PSP喙状萎缩的中脑在MRI平扫正中矢状位上形如蜂鸟嘴 ——蜂鸟征。 CBD：神经色素缺失性皮质齿状核黑质变性或色素缺失性 皮质基底节变性，是一种慢性进展性变性病。临床以不对 称性局限性肌强直、肌张力障碍、静止性或动作性震颤、 皮质性肌阵挛、皮质性感觉缺损、异己手征等为特征。 MRI：全脑萎缩，以小脑、桥脑明显，多数病人显示受累 肢体对侧大脑半球额叶和顶叶皮质不对称性脑萎缩。少数 病人正常或显示与脑血管病相似的影象改变。