慢阻肺合并支气管扩张的临床表现与治疗策略_

临床表现
1、持续或反复咳嗽、咳大量脓痰： 一般量可达数百毫升，咳痰 多在体位改变时，如起床及就寝时最多，痰液可呈黄脓样，若有 厌氧菌感染则有臭味。痰静止后可分为4层：泡沫、脓性成份、 混浊粘液、坏死组织。
2、反复咯血（干性支扩）： 多数患者会反复咯血，量不多，可 为痰中带血或小量咯血，也可表现为大咯血，甚至危及生命。
实验室和辅助检查
曲张型支扩： 扩张的支气管粗细不均，呈串珠状 或蚯蚓状
实验室和辅助检查
杵状高密度阴影为支气管扩张 后充满粘液所致
实验室和辅助检查
（二）纤维支气管镜：段支气管以上，可见弹坑样改变
可发现出血部位或阻塞原因，还可进行局部灌洗，取灌洗液作细菌学和细 胞学检查，有助于诊断与治疗。 （三）肺功能检查 病变局限者，肺功能一般无明显改变。病变严重时，肺功能损害多表现为 阻塞性通气障碍
治疗
介入治疗操作方法：
治疗
股动脉区域消毒并铺巾，穿刺侧股动脉周围局部麻醉，股动脉穿刺插 管，导管送入胸主动脉，寻找支气管动脉（第5、6胸椎水平）、肋间动脉、 胸廓内动脉分别进行造影，明确病变血管。
治疗
治疗
6、外科治疗 随着抗感染药物的不断发展，外科手术已较少采用，但对于病灶局 限而内科治疗无效者仍可考虑手术治疗。 适应症：反复发作呼吸道急性感染或大量咯血；病变范围一般不超 过两个肺叶；年龄一般在10-40岁；全身情况良好以及心肺功能无严 重障碍。大咯血患者有时需急诊手术治疗。
病理改变
镜下病理： 1、支气管弹力组织、肌层以及软骨等破坏，由纤维组织代替，
管腔扩张 2、管壁粘膜纤毛上皮破坏，粘膜内有炎症细胞浸润，溃疡形成 3、上皮细胞磷状化生 4、扩张的支气管周围可见新生血管及血管瘤
临床表现
一、症状 病史通常可以追查到童年曾有支气管肺炎的病史。早期可无症
状或仅有咳嗽；随病情加重出现化脓性感染，典型支扩症状，即持 续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰或反复咯血。
实验室和辅助检查
（四）血常规，ESR，CRP （五）痰微生物检查
痰涂片可发现革兰阴性及革兰阳性细菌； 痰培养可检出致病菌，如铜绿假单胞菌。 药敏试验结果：指导临床正确选用抗生素。 （六）其他
免疫功能缺陷（免疫细胞和免疫球蛋白） 纤毛功能障碍（呼吸道粘膜活检） 囊性纤维化（测定汗液中的钠浓度）
临床诊断
治疗
治疗
Baidu Nhomakorabea
介入治疗：即支气管动脉栓塞术 适应症：
急性大咯血（>300ml/日）经内科治疗无效者 反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血者 反复中等量咯血者（100-300ml/日） 隐源性咯血希望明确诊断并作治疗者。 禁忌症： 有严重出血倾向、感染、脏器功能衰竭、一般状态差 造影剂过敏及甲状腺功能亢进者。
慢阻肺合并支气管扩张的 临床表现与治疗策略
主要内容
一、支气管扩张的诊治规范 二、慢阻肺合并支扩的临床表现和治疗策略 三、典型病例分析
主要内容
一、支气管扩张的诊治规范 二、慢阻肺合并支扩的临床表现和治疗策略 三、典型病例分析
概念
• 支气管扩张，简称支扩，是指由各种原因引起支气管及其周围肺 组织的慢性炎症性病变和纤维化，使支气管管壁肌肉和弹性组织 破坏，致管腔形成不可逆性扩张、变形
毒症状消失、痰量及脓性成份减少、肺部湿罗音减少或消失，即可停药。
治疗
治疗
3、祛除痰液，清除气道分泌物： （1）体位引流和理疗：可促进脓痰排出，减轻中毒症状。包括体位引流和机械排痰。 （2）祛痰剂：化痰片、氨溴索、乙酰半胱胺酸。 （3）雾化吸入：可稀释痰液，易于痰排出，促进引流，有利于控制感染。可用糜蛋
治疗
支扩的内科治疗重点为控制感染和促进痰液引流；必要时应考虑外科手术切除。 （一）内科治疗 1、治疗基础疾病 ：咯血时卧床休息；积极预防感染；加强营养支持。 2、控制感染：抗生素是治疗支扩的最常用药物。可分为经验性治疗（铜绿）
和目标治疗。病情重者可静脉用药，喹诺酮类联合氨基糖苷类或三代头孢 ，怀疑有厌氧菌感染者可使用甲硝唑。以控制感染确定疗程长短，如果全身中
• 典型临床症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血
病因
• 过去：麻疹、百日咳等。 • 近年：感染后性支扩和结核后性支扩。 • 其它少见原因：
1、宿主防御功能缺陷（原发性纤毛失动症、HIV感染 、B淋巴细胞缺陷、免疫球蛋白缺陷、 囊性纤维化）
2、系统性疾病（结缔组织病、炎性肠病、复发性多软骨炎、结节病、黄指甲综合症） 3、其他（支气管异物阻塞、气管支气管肥大症、弥漫性泛细支气管炎、ABPA）
4、慢性感染中毒症状 反复继发感染可引起全身中毒症状，如发热、 盗汗、食欲下降、消瘦、贫血等。
临床表现
二、体征 早期无明显阳性体征， 随病情进展，病变严重或继发感染使支气管内有渗出物时，病变部位可听到固定而
持久的局限性湿罗音，痰咳出后湿罗音可暂时减少或消失。 若合并肺炎时，则可有叩诊浊音和呼吸音减弱等肺炎体征 随着并发症如支气管肺炎、肺纤维化、胸膜增厚与肺气肿等的发生，可出现相应的
能和缺氧情况，缩短恢复时间和住院时间 • 抗生素的应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率
和住院时间 • 祛除痰液，清除气道分泌物：体位引流和理疗、祛痰剂、雾化吸入、
补充水分
主要内容
一、支气管扩张的诊治规范 二、慢阻肺合并支扩的临床表现和治疗策略 三、典型病例分析
病例分析
患者：李**，男性，63岁。 主诉：该患缘于50年前出现咳嗽、咳大量脓痰症状，被诊断为曾患“支
临床表现
3、反复肺部感染 常由上呼吸道感染向下蔓延，支气管感染加重、引 流不畅时，炎症扩展至病变支气管周围的肺组织所致。感染重时，出 现发热、咳嗽加重、痰量增多、胸闷、胸痛等症状。因扩张的支气管 发生扭曲、变形，引流更差，常于同一肺段反复发生肺炎。由于长期 反复感染，反复使用抗生素，使耐药菌的出现概率明显增高。
体征。病程长的支扩患者可有发绀、杵状指（趾）等体征，全身营养状况也较差。
实验室和辅助检查
（一）影像学检查 胸片：诊断支扩的特异性好，但敏感性不高
早期胸片常无特殊发现，或仅有患者侧肺纹理增强。
典型支扩胸片显不规则环状透 光阴影，或呈蜂窝状（所谓卷 发影），甚至有液平面。有时 可见肺段或肺叶不张。
实验室和辅助检查
气管肺炎”，随后50年间该症状反复出现，曾明确诊断为“支气管扩 张”。10日前患者再次出现上述症状加重，自行服用“头孢”五明显 好转，同时伴呼吸困难、喘鸣，活动后为著，日常活动受限，可平卧， 夜间偶有憋醒，来我院就诊。 既往史：无高血压、糖尿病病史、吸烟30年，1盒/日
HRCT
支气管舒张检测报告
慢阻肺
临床表现
症状： 1、持续或反复咳嗽、咳大量脓痰、多数患者会反复咯血。 2、反复肺部感染 ，继发慢性感染中毒症状 3、咳、痰或/和喘，逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短 4、全身症状：体重下降、食欲减退、焦虑、外周肌肉萎缩
临床表现
体征： 视诊：桶状胸、呼吸运动减弱，呼吸浅快 触觉：语颤减弱或消失 叩诊：呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小 听诊：呼吸音减弱、呼气时间延长，心音遥远等，病变部位可听到 固定而持久的局限性湿罗音
病例分析
临床诊断：双肺支气管扩张合并感染 慢阻肺I级急性加重期
治疗方案：
• 戒烟，控制血糖； • 短效支气管扩张剂沙丁胺醇按需吸入； • 抗感染治疗； • 祛痰支持对症；
跟踪随访：病情基本稳定
谢 谢！
临床诊断
1、慢性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血 2、吸烟等高危因素暴露史 3、逐渐加重的呼吸困难 4、肺功能检查（必备条件）：持续气流受限，吸入支气管扩张剂
后FEV1/FVC<70%
治疗策略
慢阻肺合并支扩的内科治疗重点以缓解慢阻肺患者急性加重症状为主， 辅以抗感染、促进痰液引流疗法 • 去除病因、劝导患者戒烟、远离患病的高危环境 • 短效支气管扩张剂作为起始治疗，糖皮质激素的应用可以改善肺功
• 病因：感染后性支扩与结核后性支扩，注意其它少见病因。 • 症状：慢性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血 • 体征：固定而持久的局限性湿罗音 • 辅助检查：高分辨肺CT扫描
鉴别诊断
1、慢性支气管炎： 老年吸烟者、冬春季加重、咳嗽、咯痰、喘， 白色泡沫样痰，晨起夜间为重，肺气肿体征，双肺闻及散在干湿 罗音。
白酶。 （4）补充水分：通过多饮水，补足机体的水分。有人认为这是最有效的祛痰手段。
治疗
治疗
4、支气管扩张剂，改善气流受限 对阻塞性通气功能障碍的患者可使用支气管扩张剂，能减轻患者症状，提 高生活质量。
5、咯血 少量：口服安络血、云南白药、止血宝等； 中量：静脉垂体后叶素，立止血等； 大量：内科保守治疗无效，可考虑介入治疗；
鉴别诊断
2、肺脓肿： 起病急，高热、寒战、大量脓臭痰、与体位变化有关，胸片示局 部高密度阴影，中间有液气平面，或肺CT表现为空洞阴影。
鉴别诊断
3、肺结核：常有低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等结核中毒症状，胸片 病变部位常见于上肺，可呈渗出、增殖等病变。痰查结核菌有利于诊断。
鉴别诊断
4、支气管肺癌：40岁以上男性吸烟者，可有咳嗽、咯痰及咯血等表现。 行胸部CT检查、纤维支气管镜检查、痰细胞学检查等可作出诊断。
胸部高分辨率CT扫描：金标准。 优点：成像时间短、扫描层厚薄、空间分辨率高、使用方便、没有支气管造影的不
良反应。 1、柱状支扩管壁增厚，呈现双轨征。囊状支扩成串或成簇囊样病变，可含气液面。 2、扩张的支气管与伴行的支气管动脉在截面上表现为印戒征。支气管管腔大于伴行
动脉。 3、病变周边慢性炎症性病变，为树芽征。
病理改变
大体病理： 1、从形态上可以分为柱状和囊状扩张、不规则扩张； 2、感染后性支扩常发生于下叶基底段，尤其是左肺下叶； 3、舌叶支气管开口接近下叶背段，易受下叶感染的影响，故左下
叶与舌叶支扩常同时存在； 4、结核后性支扩常发生于上叶，尤其尖后段。下叶背段也是结核
后支扩好发部位。 5、右肺中叶支气管细长，易发生支扩。
鉴别诊断
5、先天性支气管囊肿：与支气管相通且合并感染时可有发热、咳嗽、咳痰及 反复咯血。胸部CT检查可见边缘整齐光滑、圆形或卵圆形的阴影，多位于 上肺野或两肺弥漫性分布，有时可有液平，受累肺叶一般无明显的容积缩小 或不张。
鉴别诊断
6、弥漫性泛细支气管炎：慢性咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难及慢性鼻窦 炎。胸片和肺CT显示弥漫分布的小结节影。大环内酯类抗生素治疗有 效。
实验室和辅助检查
支气管扩张呈多灶性，广泛分布于 多个肺段、肺叶，形态似葡萄串样 ，部分腔内有液气平面，右肺中叶 周边慢性炎症表现“树芽征”。
实验室和辅助检查
柱状支扩： 当扩张的支气管纵剖面与扫描 平面平行时，增厚的管壁呈平行 排列的轨道状，称双轨征。
实验室和辅助检查
囊状支扩：
扩张的支气管横断面呈环状阴 影，其伴行动脉的断面相呈圆 点状被挤至一侧，形似宝石戒 指，称印戒征。
7、无创通气 8 、预防：肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗，戒烟，康复锻炼
主要内容
一、支气管扩张的诊治规范 二、慢阻肺合并支扩的临床表现和治疗策略 三、典型病例分析
病因
• 外因：吸烟、空气污染等有害气体有害颗粒的吸入 • 内因：感染、结核引起的支扩、肺脏发育不良等等
支气管扩张
RV 增加 RV/TLC 增加 FEV1/FVC 降低 MMFR 降低
发病机制
一、支气管肺感染 1、婴幼儿时期严重的支气管肺感染 2、反复感染—弹性纤维组织、平滑肌组织断裂—支气管壁变 薄—加之外力牵拉—形成支扩 3、肺结核在感染后支气管肺组织纤维组织增生，造成支气管扭曲变形，形成支扩 4、支扩形成后，分泌物不易清除，造成反复感染。
二、支气管器质性阻塞 三、支气管外部的牵拉作用 四、先天及遗传因素