国医大师郭子光教授辨治心力衰竭验案赏析

第9卷第07期·总第111期 2011年04月·上半月刊

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国医大师郭子光教授辨治心力衰竭验案赏析

高尚社

关键词：郭子光；心力衰竭；验案

doi ：10.3969/j.issn.1672-2779.2011.07.004 文章编号：1672-2779（2011）-07-0005-03

心力衰竭是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不能满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、心肌肺梗死、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速打量补液等均可加重有病心脏的负担而诱发心力衰竭。心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭。根据本病的临床表现，它见于中医学的“心悸”、“怔忪”、“水肿”等病范畴。

国医大师郭子光教授擅长治疗各种疑难重症，尤其对本病的治疗验识俱丰。现结合一些医家对本病因机证治的认识和郭子光教授辨治本病验案的赏析，冀以弘扬岐黄，传承仁术。 1 病机阐微

吴洪涛[1]认为，本病的发生与外邪侵袭，劳倦内伤有关。若风邪侵袭人体，日久不愈，则易痹阻心脉而发病，如《素问•痹论》曰：“脉痹不己，复感于邪，内舍于心”。若劳累或思虑过度，损伤心脾，心气亏虚，血行瘀滞，脾气不足，水湿不化，凌心射肺，最终因瘀血水饮互阻而发本病。可见本病病位主要在心，并且涉及肝脾肾。心气不足为本病动因，瘀血与水饮则为本病主要的病理因素。鲍传萍[2]认为其病机与心脾、肺、肾有关，但以心为主。因心主血脉，血液的运行，有赖心阳的推动，若心阳不振则血流不畅，久之则血液瘀阻；血液瘀阻又可使心阳更加郁竭，这样反复的作用，形成恶

性循环，使病情日益加重。李明海[3]等认为本病的病机关键是心、肺、脾、肾俱虚，痰、水、湿、瘀交阻。国医大师张琪[4]教授认为本病的病机以心肾阳虚为本，血瘀水停为标，本虚标实。而郭老认为本病的病机是气虚阳微。证属本虚标实，气虚阳微为本，血瘀水停为标。据资料报告，在老年人心衰病因中，1/3～2／3为缺血性心脏病。在老年人心衰的病因中应注意少见而易被忽视的病因：如甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退、 感染性心内膜炎等。 2 治则探幽

对于本病的治疗，陈洁[6]等认为在生理上，心肾两脏相互交通，君火与相火相互资生，精与神互相依存，精与血相互化生；在病理上，心本手肾，从而出现了因虚致虚，因实致虚，从而认识到肾虚是心衰内部各种矛盾的主要矛盾。因此，主张补肾法对于慢性心力衰竭的治疗尤其重要。李雪山[7]等认为根据心肾互为根本的关系，心阳有赖于肾阳的温煦，肾阳有赖于心火的温养。心阳充足，血运正常，则肾得温养，肾阳则旺。肾阳充足，命门火旺，则心阳得温，血行通畅。若命门火衰，温煦力弱，则心阳不足；若心阳先亏，累及于肾，导致肾阳不足，又可见心肾阳虚之证。所以，心衰尤其是中晚期多属本虚标实证，心肾阳虚为本，水液内停为标。故主张温阳利水是中晚期心衰的基本治法。林凯旋[8]等认为“气为血之帅，血为气之X ”。心衰患者多正气虚弱，因而心气不足，无力推动血行，瘀血内生，心脉瘀阻，心失所养，故心衰反复发作，迁延难愈。故治宜益气活血为主。国医大师颜德馨[9]教授认为“气为百病之长，血为百病之始”，心衰的基本病机为本虚标实，与气血失常关系密切，心体阴而用阳。心之阳气虚弱即心的正常功能减弱，往往出现虚寒证候。心主血脉，心气不足，推动乏力，必然表

※基金项目：北京21世纪环球中医药网络教育中心十

二五科技攻关项目[No：21C125TCM001] 作者单位：河南省460-01医院（中牟451460）

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现为瘀血症候。故治疗主张益气温阳活血。而郭老认为其治疗当以标本兼顾，以固本为主，然后根据病情的急缓分期不同而扶正祛邪各有侧重。 3 方药撷萃

对于本病的选方用药，金顺球[10]认为此病机乃肺失宣降，脾失健运，肾失蒸化而致痰、瘀、热互结，气机不利，水湿内停，故选方用药宜用活血化瘀，清热解毒，行气利水之品。赵霞[11]认为本病中气虚占有极重要的地位，乃阳气虚不能制水，水气上凌于心所致。故本病阳虚为本，瘀血、痰浊、水湿为标。因此治疗多用真武汤加味。韩旭[12]等在临床治疗本病，针对阳虚水停这一病机，多喜用真武汤合五苓散治疗。冯海灵[13]认为心气亏虚，温运无力乃本病的病理基础，是为本；血脉瘀阻，水饮内停乃其中的病理环节，是为标。故治疗主张用温阳利水之剂。刘世明[14]等认为病机为本虚标实。即心阳、心气虚损为本，由其导致的瘀血阻滞和水液潴留为标。标本俱病是心力衰竭的基本病理机制。因此在临床上多用自拟方以温阳益气，化瘀利水之药收功。田建华[15]等在临床上则常用参脉注射液以益气强心、复脉固脱、活血化瘀、理气开窍。并认为参脉注射液不仅能够明显改善患者的临床症状和心功能指标，还能缩短患者的住院时间，改善预后。国医大师周仲瑛[16]教授对心肺同病，痰瘀闭阻，宗气不足，胸阳不振之证，治疗主张化痰祛瘀，宽胸开痹，兼顾益气养阴。常用瓜蒌薤白半夏汤加活血益气养阴之品。而郭老则针对阳虚、气虚、血瘀，而多用温阳、益气、活血之药调治。 4 验案赏析

杨某某，男，61岁。1995年2月28日来诊。 高血压多年，心悸、浮肿半年，1月前昏倒2次，诊为“全心衰竭”。目前全身浮肿，下肢尤甚，腹中胀满，咳逆喘息，气短头晕。时值早春，颇有凉意，病人却睡不盖被，摇扇不休，不恶寒而反恶热。舌淡紫。苔白滑，脉沉微涩，叁伍不调。察前医之方，通脉四逆、真武苓桂等已服不少。辨为阴盛阳虚，格阳于外，水停血瘀。当大力通利小便，佐以温阳、益气、活血为治。拟方：黄芪90g ，防己15g ，桂枝15g ，泽泻20g ，茯苓20g ，白术20g ，猪苓15g ，制附片20g （先熬），红人参20g ，五味子15g ，麦门冬20g ，丹参20g ，当归15g 。每日1剂，水煎服。

连服12剂，小便增多，浮肿消，格阳除。又加减共服60余剂而精力充沛，胃口佳良，上四楼不觉喘息。随诸症解，脉仍不调，病根未除，嘱其常服生脉饮，勿劳累，慎风寒。随访3日余，病情稳定[17]。

综观此验案，按八纲辨证，本患者患高血压病多年，心悸、浮肿半年。新病多实，久病多虚，故本方证为虚证；舌淡紫，苔白滑，脉沉微涩，叁伍不调。舌脉相参，滑脉主寒湿，沉脉主阴寒，涩脉主瘀，故

此乃虚寒瘀夹杂。因此，从八纲辨证来讲，本病为虚寒证。按脏腑辨证，病在心、肺、脾、肾四脏。因肾阳衰败，寒水不化，上凌心肺，水气凌心则心悸；寒水射肺，肺气上逆则咳逆喘息；肾阳虚不能温煦脾阳，健运失职，则腹中胀满；肾与膀胱为表里，肾阳虚弱、膀胱气化不利，水湿内停，泛溢肌肤则全身水肿，因湿性重浊，湿性下注，故水肿下肢尤甚。阳虚阴寒内盛，往往出现格阳之象。格阳证，实质上也即真寒假热证，临床常见有三种：一是阴寒内盛，格阳于上证，也即下真寒上假热；二是阴寒内盛，格阳于下证，也即上真寒而下假热；三是阴寒内盛，格阳于外证，也即里真寒外假热。本病既属第三种情况，里有阴寒极盛，格阳于外，而见里有寒水内停，逼阳于外而出现时在早春二月，都睡不盖被，摇扇不休，不恶寒反恶热这种假热证。由此可见，本病的治疗宜从虚寒入手，针对心、肺、脾、肾阳虚而出现的阴盛阳虚、格阳于外、水停血瘀为里，而以温阳、益气、活血为治。可见这个病例的病机关键是阴盛格阳、阴阳不能交通相融，故治宜温阳通阳为主，祛瘀利水为辅。郭老深谙其中玄机，故他在组方时采取了以下三法通阳，并在通阳的同时温中有养，攻不伤正，不愧为一代宗师，现将其组方特点赏析如下：

4.1 益气通阳 本病证属本虚标实，气虚阳微为本，血瘀水停为标。气不仅为血帅，气乃全身一切阴质之帅，气行则一身津液俱行、气虚无力则津液运行停滞。故气虚阳微必致瘀血积滞、经水停聚。同时瘀血和浊水可以相互影响，交阻为患。而瘀血和浊水这种病理产物又可作为一种新的致病因素进一步耗气伤阳，如此恶性往复，导致心衰不断加重，每况愈下。当次之时，非益气温阳之重剂不能收功。故郭老在方中重用黄芪90g 。本品甘温，味轻气浮，能益脾补肺，振奋元阳，健中州，升清阳，补肺气，行血脉，布精微，养脏腑，统血液，为补气温阳之良品。方中重用，目的即在于益气通阳，以振奋元气。

4.2 辛温通阳 阴盛格阳，阴阳不交，贵在辛温通利，使营卫环通，阴阳相扰。故郭老在方中用附子味辛甘大热，本品气味俱厚，回阳退阴，彻内彻外，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤，上益心脾阳气，下补命门真火，既能追复散失之亡阳，又能峻补不足之元阳，有卓绝的回阳救逆，扶危救脱之功。且其性善专，可补命门益先天真火以暖脾土，壮元阳助五脏元气以散寒凝，故能化气行水，通阳散结，祛寒止痛，扶阳摄血，助阳发表。所以，《本草正义》云：“附子，本是辛温大热。其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，元不可治”。辅以桂枝，本品味辛甘性温，长于温通经脉，透达营卫，善于通心阳、暖脾胃、行气血、通经络。且辛温透达，能温运阳气，通达三焦，化痰饮，