缺血性脑卒中静脉溶栓
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• 体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉 使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 （Ⅱa 级推荐，C 级 证据）。
• 体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者 ， 静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 （Ⅱb 级推 荐，C 级证据）。
确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层
• 若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使 用 rt-PA，且可能是有害的 （Ⅲ级推荐，C 级证据）。
越来越多的禁忌征不再是禁忌 来得早
梗死小 内科病少
80岁以上患者静脉rt-PA治疗后sICH风险增加2倍 ，荟萃分析 发现年龄＞80岁与年龄＜ 80岁患者静脉rt-PA溶栓后sICH差异无显著 糖尿病、人种、年龄、性别、收缩压和卒中严重程度溶栓风险预测
• FAST • 肘正中静脉采血
检验（血常规、 凝血、电解质、 血糖、肾功、心 肌酶）
孕产妇
• 妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子 宫出血风险，可以考虑静脉使用 rt-PA(Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
• 产后早期（分娩后 <14 天）的卒中患者，其静脉使用 rt-PA 的安全性及有效性尚不明确 （Ⅱb 级推荐，C 级 证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎 儿的长期管理 （Ⅰ级推荐，C 级证据）。
缺血性脑卒中
• 脑细胞对缺血缺氧的耐受情况。
• 时间就是大脑
• 再灌 注 时 间 每 延 误 ３０ ｍｉｎ， ９０ ｄ 良 好 预 后 可 能 性 下 降 １２％
静脉溶栓是目前改善急性脑梗死结局最有 效的 药 物 治 疗 措 施 之 一
病人选择 流程 溶栓后监测 常见特殊情况
溶栓病人的选择
月经期卒中
• 月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用 rtPA 可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经 量可能增加 （Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
• 对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期 卒中患者，静脉使用 rt-PA 收益大于严重出血的风险 （Ⅱb 级推荐， C 级证据）。
• 若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在 静脉使用 rt-PA之前需联系妇产科医师会诊 （Ⅱa 级推 荐，C 级证据）。
至出血停止。Q4h监测纤维蛋白原150mg/dl。 • 动态复查头颅CT、监测血压。 • 神经外科
分值≥10 分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍
。
• 发生率1.3-5%。
• 短暂性和自限性舌部和嘴唇肿胀，严重者气道 梗阻、呼吸窘迫。
• 处理： 1.停止溶栓治疗； 2.静脉给予抗组胺药； 3.持续肿胀，甲基强的松龙80-100mg； 4.持续恶化：0.1%肾上腺素0.3ml ih或喷雾； 5.气管插管、气管切开。
• 轴内颅内肿瘤：由神 经管直接发育而来的 脑实质内的肿瘤。
• Eg：胶质瘤、神经节 细胞瘤、淋巴瘤、转 移瘤。
• 轴外颅内肿瘤：神经 组织之外的，包括血 管和附属结构的肿瘤 。
• Eg：血管瘤、脑膜瘤 、畸胎瘤等
症状轻微/非致残
溶栓效果无法评价 本身预后好，非致残性。 演变为出血性疾病
• 小卒中、大血管病变
给药方法
• rt-PA：0. 9 mg/kg(最大剂量 • 尿激酶 ：100 万～150 万 I U 为 90 mg)
• 10% 在最初 1 min 内静脉推
•
注
90% 药 物溶于 100 ml 的生 理盐水，持续静脉滴注 1 。
•
溶于生理盐水 100～200ml 持续静脉滴注 30 min。
• 停止5min后 50%代谢
伴颅内微出血的卒中
• 伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用 rt-PA 不增 加症状性脑出血的发生率，静脉使用 rt-PA 是合 理的 （Ⅱa 级推荐，B 级证据）。
伴未破颅内动脉瘤/颅内血管畸形的卒中
• 体内存在小或者中等程度大小 （<10mm) 的未破裂颅 内动脉瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 是合理的 （Ⅱa 级推荐，C 级证据）
时间窗的确定
• 以最后一次被发现没有症状为主，所以对于睡眠 中起病的醒后卒中，起病时间应算作没有症状开 始休息时。
• 如果患者有一个较轻的症状，最后症状逐渐加重 ，起病应以症状首发开始算。
• 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第 二次发作，应从新症状出现时开始算。
• 对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞 患者可适当延长时间窗进行静脉溶栓治疗
• 不应因症状改善而延误治疗时机，而仍应该尽早 溶栓治疗。
急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明 中国卒中杂志 2017年3月 第12卷 第3期
NIHSS评分
• 按表中的顺序逐项检查。
• 每个项目查完即记录结果，不要返回前面修改 得分。
• 按每个项目的指导语进行检查。
• 得分要反映患者做了什么，而不是医生认为患 者能做什么。
• 对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用 rt-PA 后，至少应该监测阴道的流血程度 24 小时以上 （Ⅰ 级推荐，C 级证据）。
近期 （3 月内）有心肌梗死病史的卒中
• 对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用 rt-PA 溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症， 可植入支架 （Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
• 对近 3 月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非 ST 段抬高心肌梗死或 ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下 壁，静脉使用 rt-PA 治疗卒中是合理的 （Ⅱa 级推荐， C 级证据）；
• 若既往 ST 段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能合理 （Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
• 若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中是安全的，可以推荐使用 （Ⅱa 级推荐 ，C 级证据）。
• 若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rtPA 治疗卒中获益和出血风险尚不清楚 （Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤
• 伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒 中可能获益（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
• 发生率6%。 • 与缺血部位不相关，单发、多发。
出血管理
1.疑似出血： • 停溶栓药。 • 立即抽血检查：PT、APTT、纤维蛋白原、血小板计
数、血型、交叉配血。
• 头颅CT检查。 2.证实出血： • 6-8U冷沉淀，随后6-8U血小板输注。 • 静脉氨基乙酸4-5g，输注1小时以上，随后1g/h，直
• 心电图 • 会诊 • 头颅CT排除出血 • 筛选 • 启动溶栓流程
溶栓一线
• 初步谈话
急诊及溶栓一 线
• 知情同意 • 溶栓决策
溶栓二线
• 实施溶栓操作 和检测
• 神经功能监 测及影像复
查
溶栓护士
溶栓一线、二 线、溶栓护士
溶栓药物
• rT—PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推 荐为首选溶栓药物 • 链激酶 高的出血并发症和不良预后被摒弃 • 尿激酶 只有中国批准用于缺血性卒中溶栓，但仍首选rtPA
高血压处理
血压控制于180/105mmHg以下 • 降压：首选静脉降压 • 乌拉地尔、拉贝洛尔、艾司洛尔 • 最好避免使用硝普钠：因能同时增加ICP，降低
MAP，严重降低CCP。
出血 转换
症状性出 血 SICH
无症状性 出血
SICH
• 与自发性脑出血相比。溶栓后SICH可能体积 更大、症状更重、多灶性。
• 易进展、复发率高
• 轻度缺血性脑卒中，rTPA静脉溶栓后仍然获益 且治疗风险小。
• 溶栓治疗预后优于保守 治疗者。
• NIHSS评分改善可能性 更高
科学声明
• 对于轻型致残性AIS患者，建议发病3 h内静脉rtPA治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• 对于轻型非致残性AIS患者，发病3 h内可选择静 脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
• 10min 80%
• 对APTT、PT影响持续24小时
静脉溶栓后的监护及处理
• 患者收入重症监护病房进行监护 • 定期进行血压和神经功能检查 2H内：每15分钟进行一次评估（8次）； 6H内：每30分钟进行一次评估（8次）； 24H内：每60分钟进行一次评估（18次）；
Байду номын сангаас
溶栓注意事项
• 勿将溶栓药与其他药混合。 • 勿使用带有过滤网的静脉输液管。 • 心电监护下用药 • Rt-PA溶解后常温下8小时内应用。
• 以患者第一反应为准。
唤醒提问命令迟， 凝望视野面容知； 上下左右协调动，感觉语音不忽视。
唤醒提问命令迟， 凝望视野面容知；
。 上下左右协调动，感觉语音不忽视
• 伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 可能是 有害（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
• 患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗 卒中安全性和有效性尚不确定（Ⅱb 级推荐，C 级证 据）；若患者预期寿命大于 6 个月，且无如凝血功能 异常，近期手术，系统性出血等禁忌证并存的情况， 静脉使用 rt-PA可能会获益
溶栓注意事项
• 用药45分钟后检查舌、唇判定有无血管源性水肿。 • 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状
体征恶化（NIHSS>4），应立即停用溶栓药物并行脑CT 检查。
• 24H后复查CT • 24h内不使用抗血小板聚集药 • 24h内避免中心静脉置管、动脉穿刺、留置鼻饲管 • 30min内避免留置导尿
• 体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者 ， 静脉使用 rt-PA 的获益和风险尚不确定 （Ⅱb 级推 荐，C 级证据）。
确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层
• 若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使 用 rt-PA，且可能是有害的 （Ⅲ级推荐，C 级证据）。
越来越多的禁忌征不再是禁忌 来得早
梗死小 内科病少
80岁以上患者静脉rt-PA治疗后sICH风险增加2倍 ，荟萃分析 发现年龄＞80岁与年龄＜ 80岁患者静脉rt-PA溶栓后sICH差异无显著 糖尿病、人种、年龄、性别、收缩压和卒中严重程度溶栓风险预测
• FAST • 肘正中静脉采血
检验（血常规、 凝血、电解质、 血糖、肾功、心 肌酶）
孕产妇
• 妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子 宫出血风险，可以考虑静脉使用 rt-PA(Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
• 产后早期（分娩后 <14 天）的卒中患者，其静脉使用 rt-PA 的安全性及有效性尚不明确 （Ⅱb 级推荐，C 级 证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎 儿的长期管理 （Ⅰ级推荐，C 级证据）。
缺血性脑卒中
• 脑细胞对缺血缺氧的耐受情况。
• 时间就是大脑
• 再灌 注 时 间 每 延 误 ３０ ｍｉｎ， ９０ ｄ 良 好 预 后 可 能 性 下 降 １２％
静脉溶栓是目前改善急性脑梗死结局最有 效的 药 物 治 疗 措 施 之 一
病人选择 流程 溶栓后监测 常见特殊情况
溶栓病人的选择
月经期卒中
• 月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用 rtPA 可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经 量可能增加 （Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
• 对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期 卒中患者，静脉使用 rt-PA 收益大于严重出血的风险 （Ⅱb 级推荐， C 级证据）。
• 若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在 静脉使用 rt-PA之前需联系妇产科医师会诊 （Ⅱa 级推 荐，C 级证据）。
至出血停止。Q4h监测纤维蛋白原150mg/dl。 • 动态复查头颅CT、监测血压。 • 神经外科
分值≥10 分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍
。
• 发生率1.3-5%。
• 短暂性和自限性舌部和嘴唇肿胀，严重者气道 梗阻、呼吸窘迫。
• 处理： 1.停止溶栓治疗； 2.静脉给予抗组胺药； 3.持续肿胀，甲基强的松龙80-100mg； 4.持续恶化：0.1%肾上腺素0.3ml ih或喷雾； 5.气管插管、气管切开。
• 轴内颅内肿瘤：由神 经管直接发育而来的 脑实质内的肿瘤。
• Eg：胶质瘤、神经节 细胞瘤、淋巴瘤、转 移瘤。
• 轴外颅内肿瘤：神经 组织之外的，包括血 管和附属结构的肿瘤 。
• Eg：血管瘤、脑膜瘤 、畸胎瘤等
症状轻微/非致残
溶栓效果无法评价 本身预后好，非致残性。 演变为出血性疾病
• 小卒中、大血管病变
给药方法
• rt-PA：0. 9 mg/kg(最大剂量 • 尿激酶 ：100 万～150 万 I U 为 90 mg)
• 10% 在最初 1 min 内静脉推
•
注
90% 药 物溶于 100 ml 的生 理盐水，持续静脉滴注 1 。
•
溶于生理盐水 100～200ml 持续静脉滴注 30 min。
• 停止5min后 50%代谢
伴颅内微出血的卒中
• 伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用 rt-PA 不增 加症状性脑出血的发生率，静脉使用 rt-PA 是合 理的 （Ⅱa 级推荐，B 级证据）。
伴未破颅内动脉瘤/颅内血管畸形的卒中
• 体内存在小或者中等程度大小 （<10mm) 的未破裂颅 内动脉瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 是合理的 （Ⅱa 级推荐，C 级证据）
时间窗的确定
• 以最后一次被发现没有症状为主，所以对于睡眠 中起病的醒后卒中，起病时间应算作没有症状开 始休息时。
• 如果患者有一个较轻的症状，最后症状逐渐加重 ，起病应以症状首发开始算。
• 如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第 二次发作，应从新症状出现时开始算。
• 对于超过时间窗但临床症状严重的基底动脉闭塞 患者可适当延长时间窗进行静脉溶栓治疗
• 不应因症状改善而延误治疗时机，而仍应该尽早 溶栓治疗。
急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明 中国卒中杂志 2017年3月 第12卷 第3期
NIHSS评分
• 按表中的顺序逐项检查。
• 每个项目查完即记录结果，不要返回前面修改 得分。
• 按每个项目的指导语进行检查。
• 得分要反映患者做了什么，而不是医生认为患 者能做什么。
• 对于月经期或阴道流血的卒中患者，静脉使用 rt-PA 后，至少应该监测阴道的流血程度 24 小时以上 （Ⅰ 级推荐，C 级证据）。
近期 （3 月内）有心肌梗死病史的卒中
• 对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用 rt-PA 溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症， 可植入支架 （Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
• 对近 3 月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非 ST 段抬高心肌梗死或 ST 段抬高心肌梗死且累及右壁或下 壁，静脉使用 rt-PA 治疗卒中是合理的 （Ⅱa 级推荐， C 级证据）；
• 若既往 ST 段抬高心肌梗死累及左前壁时静脉使用 rt-PA 治疗卒中可能合理 （Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
• 若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒中是安全的，可以推荐使用 （Ⅱa 级推荐 ，C 级证据）。
• 若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rtPA 治疗卒中获益和出血风险尚不清楚 （Ⅱb 级推荐，C 级证据）。
伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤
• 伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗卒 中可能获益（Ⅱa 级推荐，C 级证据）。
• 发生率6%。 • 与缺血部位不相关，单发、多发。
出血管理
1.疑似出血： • 停溶栓药。 • 立即抽血检查：PT、APTT、纤维蛋白原、血小板计
数、血型、交叉配血。
• 头颅CT检查。 2.证实出血： • 6-8U冷沉淀，随后6-8U血小板输注。 • 静脉氨基乙酸4-5g，输注1小时以上，随后1g/h，直
• 心电图 • 会诊 • 头颅CT排除出血 • 筛选 • 启动溶栓流程
溶栓一线
• 初步谈话
急诊及溶栓一 线
• 知情同意 • 溶栓决策
溶栓二线
• 实施溶栓操作 和检测
• 神经功能监 测及影像复
查
溶栓护士
溶栓一线、二 线、溶栓护士
溶栓药物
• rT—PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推 荐为首选溶栓药物 • 链激酶 高的出血并发症和不良预后被摒弃 • 尿激酶 只有中国批准用于缺血性卒中溶栓，但仍首选rtPA
高血压处理
血压控制于180/105mmHg以下 • 降压：首选静脉降压 • 乌拉地尔、拉贝洛尔、艾司洛尔 • 最好避免使用硝普钠：因能同时增加ICP，降低
MAP，严重降低CCP。
出血 转换
症状性出 血 SICH
无症状性 出血
SICH
• 与自发性脑出血相比。溶栓后SICH可能体积 更大、症状更重、多灶性。
• 易进展、复发率高
• 轻度缺血性脑卒中，rTPA静脉溶栓后仍然获益 且治疗风险小。
• 溶栓治疗预后优于保守 治疗者。
• NIHSS评分改善可能性 更高
科学声明
• 对于轻型致残性AIS患者，建议发病3 h内静脉rtPA治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
• 对于轻型非致残性AIS患者，发病3 h内可选择静 脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
• 10min 80%
• 对APTT、PT影响持续24小时
静脉溶栓后的监护及处理
• 患者收入重症监护病房进行监护 • 定期进行血压和神经功能检查 2H内：每15分钟进行一次评估（8次）； 6H内：每30分钟进行一次评估（8次）； 24H内：每60分钟进行一次评估（18次）；
Байду номын сангаас
溶栓注意事项
• 勿将溶栓药与其他药混合。 • 勿使用带有过滤网的静脉输液管。 • 心电监护下用药 • Rt-PA溶解后常温下8小时内应用。
• 以患者第一反应为准。
唤醒提问命令迟， 凝望视野面容知； 上下左右协调动，感觉语音不忽视。
唤醒提问命令迟， 凝望视野面容知；
。 上下左右协调动，感觉语音不忽视
• 伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 可能是 有害（Ⅲ级推荐，C 级证据）。
• 患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用 rt-PA 治疗 卒中安全性和有效性尚不确定（Ⅱb 级推荐，C 级证 据）；若患者预期寿命大于 6 个月，且无如凝血功能 异常，近期手术，系统性出血等禁忌证并存的情况， 静脉使用 rt-PA可能会获益
溶栓注意事项
• 用药45分钟后检查舌、唇判定有无血管源性水肿。 • 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状
体征恶化（NIHSS>4），应立即停用溶栓药物并行脑CT 检查。
• 24H后复查CT • 24h内不使用抗血小板聚集药 • 24h内避免中心静脉置管、动脉穿刺、留置鼻饲管 • 30min内避免留置导尿