慢阻肺急性加重及其处理

确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞
GOLD 2009年 更新补充：在严重需要住院的急性加重患 者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率 中度-高度的患者 肺栓塞与COPD急性加重可以非常难以鉴别，特别是在 晚期COPD；因为右心室肥大、肺动脉增宽，ECG改变 和胸片表现，两者容易混淆。
确定急性加重的原因
The most common cause of an exacerbation are infection of the tracheobronchial tree and air pollution, but the cause of about one third of severe exacerbations cannot be identified.
急性加重的诊断和严重性评价
与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气 检测和其他实验室检查指标进行比较，对判断COPD加 重的严重程度甚为重要 本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极 为重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更重要 对于严重COPD患者，神志变化是病情恶化和危重的指标， 一旦出现需及时送医院救治。
慢性阻塞性肺疾病急性加重
Acute exacerbation of COPD
孙永昌 北京同仁医院呼吸与危重症医学科
急性加重的概念
COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，
并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，
患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多， 呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现
住院治疗
抗感染治疗
通常COPD I级或Ⅱ级患者加重时，主要致病菌多为肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌； 属于Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重时，除以上常见细菌外尚 可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及MRSA； 要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗 抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长 COPD急性加重的间隔时间
中国COPD指南2007
源自文库
ERS/ESCMID （2011）成人下呼吸道感染诊治指南
哪些住院的AECOPD患者应该接受抗生素治疗？
1、具有以下全部3个症状的患者： 呼吸困难加重、痰量增加、痰脓性增加（Anthonisen I型加重）
确定急性加重的原因
其他疾病的鉴别 10%-30%的明显为COPD急性加重的患者对治疗无反应。 在这些患者应重新评估其他可加重症状或貌似AECOPD 的疾病，包括肺炎、CHF、气胸、胸腔积液、肺栓塞、 心律失常 血清BNP（brain-type natriuretic peptide) 与其他临床 资料一起，可发现继发于CHF的急性呼吸困难，可将其 与COPD加重鉴别开来
急性加重的诊断和严重性评价
动脉血气分析 静息状态下在海平面呼吸空气条件下， PaO2<60 mm Hg和(或)SaO2<90％，提示呼吸衰竭； 如PaO2< 50 mm Hg，PaCO2> 70 mmHg，pH<7.30 提示病情危重，需进行严密监护或入住ICU行无创 或有创机械通气治疗
院外治疗
重度、非危及生命COPD加重的急诊或住院处理
评估严重程度：症状、血气、胸片 给予控制性氧疗，30－60分钟后复查动脉血气 支气管舒张剂 －增加剂量和/或次数 －联合2激动剂和抗胆碱药物 －使用储雾罐或气动雾化器 －如果需要，考虑静脉茶碱 加用口服或静脉糖皮质激素 如果有细菌感染征象，考虑抗菌药物（口服或少数情况下静脉） 考虑无创机械通气 整个过程中 －监测液体平衡和营养 －考虑皮下肝素 －发现并治疗相关疾病（例如心衰，心律失常） GOLD 2013 －密切监护病人状况
Chest 2009;135;786-793
确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞 背景资料
研究结果 检出文献2407篇，5篇符合入选标准（样本量550例患者） 总体上肺栓塞的患病率为19.9% (95% CI 6.7%-33.0%) 患病率在住院患者为24.7%（95%CI 17.9%-31.4%, p=0.001） 高于急诊非住院患者（3.3%） 就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异 研究结论 4例因急性加重需要住院的COPD患者中有1人可能会有肺 栓塞。因COPD加重病情较重需要住院的患者，应该考虑 到肺栓塞的诊断，特别是在验前概率为中－高度的患者
住院治疗
控制性氧疗
氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗 无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后易达到满意的氧 合水平(PaO2>60 mmHg或SaO2>90％)。 但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生CO2潴留及呼酸 给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更 能精确地调节吸入氧浓度 氧疗30 min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引 起CO2潴留及(或)呼酸
对于COPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗
但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机
院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量
及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺
或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病 例，可给予数天较大剂量的雾化治疗；
沙丁胺醇2500μ g、异丙托溴铵500μ g、或沙丁胺醇1000μ g
住院治疗
抗感染治疗 COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在 COPD加重期治疗中具有重要地位 当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时， 应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合 当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况 尽早选择敏感抗生素 如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及 药敏试验结果调整抗生素
急性加重的概念
急性加重影响COPD患者的生活质量和预后 因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为10%， 其长期预后很差。在需要机械通气的患者，1年的病死率 达到40%；而且在因COPD加重住院以后的3年内，全因病 死率更高（达49%） 高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入ICU之前的 生活质量，是因急性加重住院COPD患者病死率的重要危险 因素
Chest 2009;135;786-793
北京同仁医院 AECOPD合并肺栓塞临床分析
2006.6~2010.2 住院患者
D-二聚体 AECOPD患者
查体、血常规、血气分析
双侧上、下肢静脉B超
D-二聚体<500 μg/L DVT（-）
D-二聚体>500 μg/L 和（或）DVT（+）
CTPA 和（或） 同位素肺通气/灌注扫描
确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞背景资料 肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而COPD患者 由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危
险性高。但在COPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。 Rizkallah等进行了一项系统回顾和meta分析，以确定在需要 住院和不需要住院的COPD加重患者中，文献报道的肺栓塞患 病率。作者检索的文献只包括利用CT扫描或肺动脉造影诊断 肺栓塞的横断面或前瞻性研究。
低氧血症组（n=84） 16（19.1%）** 3（3.6%）** 16（19.1%）** 17/282（6%）
非低氧血症组（n=198） 1（0.5%） 0（0%） 1（0.5%）
多元回归分析，PaO2<60 mm Hg与VTE明显相关 （r =0.83，P=0. 028） 卓婕,白澎,李莉, 孙永昌. 低氧血症是COPD急性加重期静脉血栓栓塞 症的危险因素. 中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115
GOLD
确定急性加重的原因
COPD患者合并肺栓塞 螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD 加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注
扫描在此诊断价值不大 低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上 可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺 栓塞，则应同时处理COPD和肺栓塞
GOLD
急性加重的诊断和严重性评价
COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、 咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及 发热等。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏 抑郁和精神紊乱等症状。 当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常 时可能为COPD加重的征兆。 气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染
AECOPD处理流程
院外治疗
给予或增加支气管舒张剂，并考虑应用抗生素 数小时内进行评估 症状、体征缓解或改善 继续治疗，如有可能，药物减量 考虑长期药物治疗 病情没有缓解或改善 加用口服糖皮质激素 数小时内再评估 症状、体征继续恶化 GOLD 2013
住院治疗
住院治疗
COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征 (1)症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难 (2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿)
COPD急性加重的处理
1 确定急性加重的原因 2 急性加重的诊断和严重性评价 3 院外治疗 4 住院治疗
中国COPD指南
确定急性加重的原因
引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染， 主要是病毒、细菌的感染。 部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用 肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓 栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状，需要仔细鉴别
+异丙托溴铵250～500μ g雾化吸入，2～4次/d
院外治疗
全身糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解 和肺功能的恢复。 如患者的基础 FEV1<50％预计值，除支气管舒张剂外 可考虑口服激素：泼尼松龙 30～40 mg/d，连用10～14 d
COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应 积极给予抗生素治疗。抗生素选择应依据患者肺功能 及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流 行情况，选择敏感抗生素
27（32%） 21（25%） 23（27%） 21（25%） 5（6%） 5（6%）* 52（62%）*
73（37%） 51（26%） 52（27%） 51（26%） 10（5%） 0（0%） 97（49%）
表2 低氧血症组和非低氧血症组患者VTE发生情况 [例（%）]
项目 DVT PTE VTE发生率 两组VTE总发生率
COPD急性发作危害严重
AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病 死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素
COPD患者平均每年1-3次急性加重 住院率高，约1/3患者需住院治疗
病死率高，院内病死率为3-4%，ICU病死率为24%
AECOPD
诸多危害
预后差，入住ICU的COPD患者，出 院后1年病死率率约为23-36%
PTE（-）
PTE（+）
卓婕,白澎,李莉, 孙永昌. 低氧血症是COPD急性加重期静脉血栓栓塞 症的危险因素. 中国呼吸与危重监护杂志,2011;10(2):112-115
表1 低氧血症组和非低氧血症组患者一般临床资料
项目 男/女（例） 年龄（岁） 白细胞（×109/L） D-二聚体（μg/L） FEV1%pred（%） PaO2（kPa） 合并其他疾病 高血压 冠心病 糖尿病 临床特征 胸痛 咯血 下肢疼痛 D-二聚体>500 μg/L 低氧血症组（ n=84） 67/17 73±10 10.2±1.1* 792.9±103.1* 56±7 ** 7.1±1.3 ** 非低氧血症组（n=198） 153/45 75±9 0.8±0.73 485.2±87.7 63±11 8.9±1.5
(3)新近发生的心律失常； (4)有严重的伴随疾病 (5)初始治疗方案失败 (6)高龄COPD患者的急性加重； (7)诊断不明确 (8)院外治疗条件欠佳或治疗不力
住院治疗
COPD急性加重收入重症监护治疗病房(ICU)的指征
(1) 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 (2) 精神障碍，嗜睡，昏迷；
(3) 经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症 (PaO2<50mm Hg)仍持续或呈进行性恶化，和(或) 高碳酸血症(PaCO2>70mmHg)无缓解甚至有恶化， 和(或)严重呼吸性酸中毒(pH<7.30)无缓解甚至恶化