2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南解读

25%的单纯性脂肪肝并发 NASH，3年内纤维化进展
单纯性脂肪肝和NASH患者每14年 和7年纤维化进展一级；至今无肝硬
性脂肪肝缓解
NASH很难自发缓解
化逆转的报道
亚洲30-50%的NAFLD相关HCC并无肝硬化背 景；非肝硬化NASH每年HCC发病率<0.1%
肝细胞癌
Fan JG, Kim SU,Wong WS. J Hepatol 2017 accepted
用保肝药物治疗。
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目前在我国广泛应用的甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱 甘肽、S-腺苷甲硫氨酸等针对肝脏损伤的治疗药物安全性良好
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目前尚未明确保肝药物治疗的最佳程，建议选择1种保肝药物，连续使用 1年以 上。如果用药 6个月转氨酶仍无明显下降则建议改用其他保肝药物。
CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.
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NASH阶段是疾病进展的关键
CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.
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临床可应用的肝脏炎症治疗药物种类繁多
分类
抗炎类药物 肝细胞膜修复保护剂 解毒类药物 抗氧化类药物 利胆类药物
代表药物
异甘草酸镁注射液 甘草酸二铵肠溶胶囊 多烯磷脂酰胆碱 还原型谷胱甘肽、硫普罗宁等 水飞蓟、双环醇 S-腺苷蛋氨酸
9 10
非有明确的肝硬化
NASH相关终末期肝病和细胞癌患者可以 进行肝脏移植手术，总体 生存率与其他病因肝脏移植相似，但是术后心血相关病死率较高
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疗效评估
治疗NASH的目标是脂
需综合评估人体学指标、血
清生物化以及B型超声等肝 胆影像学变化，并监测药物
肪性肝炎和纤维化程度
A C B
都显著改善，至少要达 到减轻肝纤维化而脂肪 性肝炎不加剧，或者 NASH缓解而纤维化程 度 不加重
2018版非酒精性脂肪性肝病 防治指南解读
全球非酒精性脂肪性肝病患病率
CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.
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亚洲NAFLD患者的自然史
正常肝脏 单纯性脂肪肝 NASH ±纤维化 肝硬化
单纯性脂肪肝年发病率3-4% 改变生活方式使60%的单纯
鉴于不健康的生活方式在 鉴于NAFLD是健康体 检肝脏生化异常的主要 病因，ALT和GGT增高 者应筛查NAFLD 肥胖、高TG血症、 T2DM和MetS患者需 通过肝脏生化和B超筛 NAFLD发病中起重要作用， 疑似 NAFLD 患者需调查 饮食及运动 习惯
查 NAFLD
6
随访推荐意见
鉴于肥胖症、高血压病T2DM和MetS是NAFLD患者疾病进展的危险因素，需加强这 类患者代谢、心血管和肝病并发症的监测，合并胰岛素抵抗和（或）腹型肥胖 的瘦人 NAFLD同样需要定期随访 鉴于NAFLD与T2DM互为因果，建议 NAFLD患者定期检测空腹血糖、 化红蛋白，甚至做 OGTT，以筛查糖尿病 鉴于NAFLD患者心脑血管疾病相关死率显 著增加，建议 NAFLD患者定期评估心脑血管 事件的发病风险
U/L
0
TC
-0.2
-0.4 -0.6 -0.8 -1 -1.2 -1.4 -1.6 -0.28
多烯磷脂酰胆碱组
天晴甘平组
-1.43
P<0.01
P<0.01
马巧玉. 中华传染病杂志,2009,27(1):55-57
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预防和治疗推荐意见（3-3）
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治疗肥胖、 MetS和T2DM的减肥手术可改善 NASH患者的肝组织 学表现，但目前无足够证据推荐减肥手术治疗 NASH NAFLD/NASH不是肥胖症患者减手术的禁 忌，除
Leabharlann Baidu
作用机制
具有类似ＧＣ的非特异性抗炎作用而无抑制免 疫功能的不良反应，可改善肝功能 多个方面保护肝细胞免受损害 分子中含有巯基，可从多方面保护肝细胞 抗氧化达到达到抗纤维化的作用 保护肝细胞膜和利胆
《肝脏炎症及其防治专家共识》中国实用内科杂志.2014;３４(2):152-161
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异甘草酸镁治疗脂肪肝患者比多烯磷脂酰胆碱更有效
氨基酸转移酶和（或） 、
CK-18持续增高的NAFLD 患 者NASH的高危人群，建 议 通过肝活组织检查明确诊断 当无创性检测方法不能判断脂肪肝炎或 血清生物化学指标异常的病因时，建议
用肝活组织检查协助诊断。在将隐源性
肝硬化归因于NAFLD肝硬化时需认真排 除其他原因 10
治疗目标
首要目标为减肥和改善 IR， 预防和治疗MetS、 T2DM 及其相关并发症，从而减轻 疾病负担、 改善患者生活 质量并延长寿命； 对于NASH和脂肪性
临床疑诊NAFLD和NASH
时，需要排除过量饮酒、基
因3型HCV感染、 肝豆状核 变性、AIH以及药物肝损伤 等可致脂肪变的其他，并判 断并存CHB等 通过病理学和（或）影像检测结果 发现的脂肪肝者，除需检测肝脏生 化指标外还应筛查代谢综合征相关 组分，并重视适量饮酒与代谢性危 险因素在脂肪肝发病中的交互作用 8
症。建议根据SAF积分将NAFLD分为单纯
性脂肪肝、早期NASH（F0，F1）、纤维 化性NASH（F2，F3）以及NASH肝硬化 9
诊断和鉴别推荐意见 （3-3）
血清肝纤维化标志物和评分系统以及脏瞬时弹性测可以用于 排除 NAFLD患者存在进展期肝纤维化，并可用于监测肝纤维 化的进展。这些无创诊断方法即使联用对间隔纤维化和早期 肝硬化诊断的准确性也较低，建议肝活检证实 合并MetS 、T2DM 、血清
A C B
肝纤维化患者还需阻 止肝病进展，减少肝 硬化、HCC及并发症 的发生
次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加
打击”而导致NASH和慢性急性肝功能衰竭
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预防和治疗推荐意见（1-3）
1
提倡给NAFLD患者提供包括健康饮食、加强锻炼修正不 良行为的生活方式干预指导
2 3
饮食指导应兼顾限制能量摄入、调整膳结构和避免
3
基本概念
NAFLD是IR和遗传易感密切 相关的代谢应激性肝损伤， 疾病谱包括NAFL、NASH 及其相关肝硬化和HCC 规定肝活检组织学切片大泡 或大泡为主的脂肪变累及 5%以上肝细胞为脂肪肝 规定男性每周平均饮用乙醇量 超过210g （女性为140g）为 过量饮酒
4
基本概念
B
肥胖BMI≥25kg/m2 ，腰围 ≥90cm（女性 ≥ 80 cm）
不 良反应，从而及时调整
诊疗方案
定期肝活组织检查至今仍是评估 NASH和肝纤
维化患者肝组织学变的惟一标准
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随访指标
密切观察患者生活方式、体重腰围和血压的变化。
每隔 3~6 个月复查血生化、糖红蛋白，6~12个月 复查上腹部 B 型超声
血清氨基酸转移酶恢复正常和肝脂肪变消退，即使提 示 NASH改善也不代表肝纤维化程度不加剧 通过肝脏瞬时弹性成像、 MRS、MRE动态观察肝脂 肪变和 纤维化程度在NAFLD疗效评估和新药研发中 的作用有待明确
12.5 7.5 4.1 2.2 1.2
中国实用医刊2016 年3 月第43 卷第6 期
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甘草酸二铵肠溶胶囊治疗脂肪肝24周后患者血清ALT、γ GGT、TC均较多烯磷脂酰胆碱组大幅下降
甘草酸二铵肠溶胶囊与多烯磷脂酰胆碱治疗24周后脂肪肝患者血清生化指标下降情况
U/L ALT 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 -85.85 -1.47 -13.81 -25.36 γ-GGT
90例患者，对照组治疗组各45例，治疗20天
70 60 50 40 30 20 10 0 AST P<0.01 ALT 多烯磷脂酰胆碱组 异甘草酸镁组 GGT 5 0 TBA TC TG 异甘草酸镁组 P<0.01 多烯磷脂酰胆碱组 38 32.8 10 57.8 51.8 51.4 42.6
25
20 15 20.2
高TG血症：≥ 1.7 mmol/L和/ 或服用降脂药物
A 满足以下 3项或 3项 以上者为代谢综合征
C
低HDL -C血症 ：< 1.03 mmol/L（女性 < 1.29 )
高血糖：FBG≥ 5.6mmol/L 和/或已诊断为T2DM
E
D
高血压 ：≥ 130/85 mmHg和/或口服降压药物
5
筛查推荐意见
NASH肝硬化患者应该根据相关指南进行胃 食管静脉曲张
和HCC的筛查，目前尚 无足够证据推荐对 NAFLD患者筛 查结直肠肿瘤
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诊断和鉴别推荐意见 （1-3）
慢性病毒肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并药物肝损伤，可能 会导致更为严重的脏肝损伤，需要客观评估代谢性危险因素 在这类患者肝脂肪变和损伤中的作用
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Thank You！
诊断和鉴别推荐意见 （2-3）
脂肪肝的影像学诊断首选 B超检查因可额外的诊断信息。 CAP是脂肪肝定量评估的替代工具
HOMA -IR是评估无糖尿病
人群胰岛素抵抗的替代法，
有助于体质量正常且无代谢 危险因素的隐源性脂肪肝患 者NAFLD的诊断 NASH的诊断需通过肝活组织检查证实， 依据肝细胞脂肪变合并气球样和小叶内炎
不良膳食行为
中等量有氧运动和（或）阻抗训练均可降低肝脏肪含量， 可根据患者兴趣以能够长期坚持为原则选择训练方式。
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预防和治疗推荐意见（2-3）
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肝活检证实的NAFL患者仅需通过饮食指导及体育锻炼来减轻肝脏脂 肪沉积，NASH特别是合并显著肝纤维化患者则需应用保肝药物治疗
5
高度疑似NASH或进展期肝纤维化但无活检资料NAFLD患者，也可考虑应