第41章 泌尿系损伤【PPT课件】

输尿管外伤时如伴有其它脏器的严重损伤，病 情危重，应首先抢救病人生命。
尿外渗应彻底引流，避免继发感染。 轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药、抗菌药
物治疗，并密切观察症状变化。
2、手术治疗：
手术时发生输尿管损伤，应及时 修复。如有钳夹、误扎时应拆除 缝线，并留置输尿管内支架管引 流尿液。
输尿管血供已受损，以后有狭窄 可能时应切除损伤段输尿管后重 吻合。
四、治疗：
1、紧急处理：
输液或输血抗休克；检查有无合并其他脏器损 伤。
2、保守治疗：多数可以治愈，主要措施：
绝对卧床休息2～4周，伤后2～3月内避免剧烈 活动。
严密观察：生命体征、Hb、红细胞压积、尿中 血量及腹部包块大小的改变。
补充血容量，纠正水电解质紊乱。 早期应用抗生素。 使用止血、镇静止痛剂。
肾自体移植术： 肾动脉栓塞术：
第二节 输尿管损伤
一、病因与病理：
医源性损伤（插管、肿瘤切除、子宫切除、 阑尾切除）较多见。
盆腔、腹膜后放疗 偶有枪弹、锐器伤所致，常合并腹部脏器
损伤。 损ຫໍສະໝຸດ Baidu分为：钳夹、结扎、切断、撕裂、外
膜剥脱后缺血坏死 引起尿外渗、尿性腹膜炎、漏尿、感染、
肾积水等一系列病理变化
一、病因与病理：
开放伤：
战时火器贯通伤或刀刃伤 平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤
闭合伤：
直接暴力和间接暴力 腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿 病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常
被称为自发性肾破裂
致伤原因：
直接暴力：
腰腹部受撞击或挤压 多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落
间接暴力：
高处跌落，足部或臀部着地 急剧刹车减速性损伤，可引起肾蒂的撕
裂或肾盂输尿管交界处破裂
闭合性肾损伤分类：
挫伤：
包膜完整，包膜下血肿。 血尿轻，B超或CT可发现血肿。
裂伤：
裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常致休克。 包膜破裂，血及尿外渗至肾周围形成血肿。 腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。 X线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。 B超可见肾实质被血肿所分割。
二、临床表现：
输尿管损伤的症状极不一致。
输尿管粘膜裂伤仅有血尿和局部疼痛，可 迅速缓解和消失。
尿外渗：可以发生于损伤一开始，也可于 4～5天后因血供障碍（嵌夹、缝扎或外膜剥 离后缺血）使输尿管壁坏死而发生迟发性 尿外渗。尿液由输尿管损伤处外渗到后腹 膜间隙，引起局部肿胀和疼痛，腹胀、患 侧肌肉痉挛和明显压痛。如腹膜破裂，则 尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。一旦 继发感染，可出现脓毒血症如寒战、高热。
酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。
任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狭窄、膀 胱结石或肿瘤、前列腺肥大，神经原性膀胱也 都可成为膀胱破裂的诱因。
膀胱闭合性损伤病理类型：
（1）膀胱挫伤：
仅有膀胱粘膜和肌层损伤。
（2）膀胱破裂：
腹膜内型破裂：损伤部位多见于膀胱的后壁和 顶部。膀胱壁破裂伴腹膜破裂，膀胱壁裂口与 腹腔相通，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。
输尿管缺损段较长，吻合有困难 时可游离伤侧膀胱，用膀胱腰大 肌悬吊术减少张力或利用管状膀 胱瓣输尿管成形术可代替缺损的 下输尿管达盆腔边缘。
第三节 膀胱损伤
膀胱损伤大多数发生在尿液充满膀胱时， 此时膀胱壁紧张，膀胱面积增大且高出于 耻骨联合处而成为一腹部器官，故易遭受 损伤。
根据致伤的病因，膀胱损伤可分成三类：
尿瘘：如同时有腹壁创口或与阴道、肠道 创口相通，可发生尿瘘。
结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、叩击痛； 体检时可扪及肿大肾脏。如无继发感染， 结扎一侧输尿管不一定有严重症状而被忽 视。但病人常因之损失了一个肾脏。孤立 肾或双侧输尿管结扎后可发生无尿。故凡 盆腔或腹部手术后12小时仍无尿者，均应警 惕输尿管损伤之可能。
放疗引起的输尿管疤痕狭窄，手术治疗较 困难。必要时应尽早尿流改道。
三、诊断：
手术时发现创口内不断有血水样液体积聚 时由静脉注射靛胭脂，观察创口内有无蓝 色液体积聚，由此可以早发现输尿管损伤。
肾图常可显示结扎侧上尿路梗阻。
排泄性尿路造影或逆行输尿管造影常可以 明确诊断。
四、治疗：
1、紧急处理：
开放性损伤 闭合性损伤 医源性损伤
1、开放性损伤：
开放性损伤 主要见于战时，由火器和锐器所致， 常合并其它脏器损伤，如直肠、阴道损伤和骨 盆损伤。
2、闭合性损伤：
过度充盈或有病变（如肿瘤、溃疡、炎症、憩 室）的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多 见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。
当骨盆骨折时，骨折碎片亦可刺破膀胱。
粉碎伤：
出血和尿外渗严重。 尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。 肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。 伤势重，不积极抢救常死亡。
肾盂破裂：
常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗的体征。
肾蒂伤：
肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。 较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不
显影
肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂撕裂伤
3、特殊检查：
排泄性尿路造影：应在伤情允许下进行。不但 能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和功 能。肾裂伤时可见部分肾盏显影迟缓，造影剂 外溢处即为肾实质裂伤部位。
B超和CT检查：均可查出肾实质情况和血肿的 部位、范围。
肾动脉造影：对血管损伤诊断具有重要意义。 并可作肾动脉栓塞
必要时行胸、腹穿刺，了解有无其他脏器损伤
第一节 肾损伤
肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保 护：在肾的后面有肋骨、脊椎和背部的长 肌肉，前面有腹壁和腹腔内容物，而其上 面则被膈肌所罩住。正常肾脏有1～2cm的 活动度。故肾脏不易受损
但从另一方面，后面的骨质结构也可以引 起肾损伤，如下位肋骨骨折的断端可穿入 肾实质；肾脏被挤于脊柱和其横突之间而 受到损伤
3、手术治疗： 手术指征：
严重的肾裂伤 开放性肾损伤 肾蒂裂伤 抗休克无好转，甚至加重 血尿逐渐加重，Hb、红细胞压积降低 腰部肿块增大 可能有合并伤
手术方式： 肾周引流： 肾修补术： 肾部分切除：
肾切除术：切除伤肾须确定对侧肾功能良 好
肾粉碎伤不能修复者。 肾蒂血管伤已有血栓形成。 肾开放伤污染严重。 伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。