肝性脑病-教学查房
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(二)假性神经递质学说
1.假性神经递质的概念 与正常神经递质结构相似，但生理效能极
弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。
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2.FNT的产生
苯乙胺 β-羟化酶 苯乙醇胺
酪胺
β-羟酪胺
单胺氧化酶(MAO) 分解
苯丙AA脱羧酶 酪AA
苯乙胺 酪胺
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3.FNT的致病机制
FNT增多→竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺， 但效能弱→网状结构上行激动系统功能障碍→ 大脑功能抑制→昏睡乃至昏迷
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Question2
&严重肝病时血氨升高的原因？
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1.血氨升高的原因
(1)氨的清除↓
肝功能障碍, 尿素合成↓ 侧支循环建立, 氨绕过肝脏进入体循环
(2)氨的生成↑
消化道出血 (血液蛋白&细菌) 肠道淤血, 细菌活跃 (食物蛋白&细菌) 肝肾综合征时血尿素↑(尿素&细菌 ) 肌肉活动增强, 产NH3↑
严重肝病时： 1.肠源性 GABA大量入脑。 2.GABA/BZ复合 受 体 增 多 ： 它 不 仅 能 与
GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类 (BZs)药物结合 →Cl－内流→超极化阻滞→神经传导抑制
基础、中枢神经系统功能失调的综合征。 临床表现： ➢ 轻者可仅有轻微的智力减退； ➢ 严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。
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二、病因及分类
内源性肝性脑病 外源性肝性脑病
病因 重症肝炎
肝硬化门-体分流
代谢 入肝
绕过肝脏
毒物 不能被有效清除 分流入体循环
诱因 常无(血氨常N) 常有(血氨常↑)
病程 起病急, 病程短 慢性 复发性
预后 极差
较好
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三、发病机制
毒
物?
肝功能衰竭、门-体分流 →大量毒物入血→NS功能代谢障碍
什么毒物(what)？ 严重肝病时为什么增多(why)？ 如何引起NS功能代谢障碍(how)？
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(一)氨中毒学说
【学说论点】 严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨 升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。
2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷 3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著↓ 4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得
到改善
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(三)血浆氨基酸失衡学说
3~3.5
正常时
BCAA AAA
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0.6~1.2
肝性脑病时来自百度文库
1.血浆氨基酸失衡的原因
肝功能障碍
胰岛素↑
脂肪/肌肉 分解BCAA
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4 FNT取代NNT的部位
网状结构上行激动系统
昏迷
纹状体
扑翼样震颤
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5 治疗方案： 应用左旋多巴（L-DOPA） 机理：1 使正常神经递质生成↑
L-DOPA→ 脑 →脱羧和羟化 → NE+ DA
2 改善肾功能 使肾排氨及尿素↑
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【假性神经递质学说的挑战】
1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍 清醒
胰高血糖素↑
组织分解 AAA入血↑
分解AAA 能力↓
BCAA↓
AAA↑
2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系
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【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】 与假性神经递质学说相比，该学说强调
假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香 族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经 递质减少的作用。
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2 治疗方案
口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混 合液
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【氨基酸失衡学说的挑战】
1. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 2. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑
病未见改善 3. 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高 4. 肝性脑病患者脑内GABA受体增加
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(四)GABA(γ-氨基丁酸)学说
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【氨中毒学说的挑战】 1.20%肝昏迷患者血氨正常
2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转
3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性
4.部分患者用左旋多巴治疗可使肝昏迷患 者神志迅速恢复
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假性神经递质学说
【学说依据】
左旋多巴(L-DOPA)可 使肝性昏迷患者的神志迅 速恢复。
(2)使脑内神经递质发生改变
兴奋性递质↓(谷氨酸, 乙酰胆碱) 抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)
(3)抑制神经细胞膜
干扰钠泵，影响细胞膜离子转运 NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用
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Question4
&临床常用哪些降血氨的手段？
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治疗方案： 降血氨
1 禁食蛋白质及粗糙食物 2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血 3 抑制肠菌生长，口服新霉素 4 口服乳果糖 5 静点精氨酸以降低血氨
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正常血氨的来源和清除
肾小管 上皮细胞
75% 尿素
25% ②
鸟氨酸 循环
血NH3
尿素
来源：
（1）肠道产NH3 （2）肾脏产NH3 （3）肌肉产NH3
①
尿素
分解
氨基酸
NH3
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③
腺苷酸
Question3
&氨对脑的毒性作用？
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2.氨对脑的毒性作用 (1)干扰脑细胞能量代谢
ATP生成↓, 消耗↑
肝性脑病
(hepatic encephalopathy)
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病例讨论
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男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两 月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答 非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构 音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面 容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移 动性浊音（+），双下肢可见淤斑。
实 验 室 检 查 ： 肝 功 A S T: 7 1 u / l 、 A LT: 9 2 u / l 、 T B i l ： 5 8 . 6 u m o l / L 、 DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L，PTA38%，血氨：150umol/L。脑电监测 (EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超 示肝纤维化。
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Question1
&该病人可能的诊断？
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初步诊断？
1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期 2.肝性脑病 3.门脉高压症
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一、概念
继发于严重肝病的神经精神综 合征，称为肝性脑病。
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定义
肝性脑病（Hepatic Encephalopathy，HE）： 是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为
(二)假性神经递质学说
1.假性神经递质的概念 与正常神经递质结构相似，但生理效能极
弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。
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2.FNT的产生
苯乙胺 β-羟化酶 苯乙醇胺
酪胺
β-羟酪胺
单胺氧化酶(MAO) 分解
苯丙AA脱羧酶 酪AA
苯乙胺 酪胺
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3.FNT的致病机制
FNT增多→竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺， 但效能弱→网状结构上行激动系统功能障碍→ 大脑功能抑制→昏睡乃至昏迷
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Question2
&严重肝病时血氨升高的原因？
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1.血氨升高的原因
(1)氨的清除↓
肝功能障碍, 尿素合成↓ 侧支循环建立, 氨绕过肝脏进入体循环
(2)氨的生成↑
消化道出血 (血液蛋白&细菌) 肠道淤血, 细菌活跃 (食物蛋白&细菌) 肝肾综合征时血尿素↑(尿素&细菌 ) 肌肉活动增强, 产NH3↑
严重肝病时： 1.肠源性 GABA大量入脑。 2.GABA/BZ复合 受 体 增 多 ： 它 不 仅 能 与
GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类 (BZs)药物结合 →Cl－内流→超极化阻滞→神经传导抑制
基础、中枢神经系统功能失调的综合征。 临床表现： ➢ 轻者可仅有轻微的智力减退； ➢ 严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。
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二、病因及分类
内源性肝性脑病 外源性肝性脑病
病因 重症肝炎
肝硬化门-体分流
代谢 入肝
绕过肝脏
毒物 不能被有效清除 分流入体循环
诱因 常无(血氨常N) 常有(血氨常↑)
病程 起病急, 病程短 慢性 复发性
预后 极差
较好
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三、发病机制
毒
物?
肝功能衰竭、门-体分流 →大量毒物入血→NS功能代谢障碍
什么毒物(what)？ 严重肝病时为什么增多(why)？ 如何引起NS功能代谢障碍(how)？
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(一)氨中毒学说
【学说论点】 严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨 升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。
2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷 3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著↓ 4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得
到改善
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(三)血浆氨基酸失衡学说
3~3.5
正常时
BCAA AAA
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0.6~1.2
肝性脑病时来自百度文库
1.血浆氨基酸失衡的原因
肝功能障碍
胰岛素↑
脂肪/肌肉 分解BCAA
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4 FNT取代NNT的部位
网状结构上行激动系统
昏迷
纹状体
扑翼样震颤
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5 治疗方案： 应用左旋多巴（L-DOPA） 机理：1 使正常神经递质生成↑
L-DOPA→ 脑 →脱羧和羟化 → NE+ DA
2 改善肾功能 使肾排氨及尿素↑
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【假性神经递质学说的挑战】
1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍 清醒
胰高血糖素↑
组织分解 AAA入血↑
分解AAA 能力↓
BCAA↓
AAA↑
2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系
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【血浆氨基酸失衡学说是 假性神经递质学说的补充和发展】 与假性神经递质学说相比，该学说强调
假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香 族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经 递质减少的作用。
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2 治疗方案
口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混 合液
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【氨基酸失衡学说的挑战】
1. 肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低 2. 部分肝性脑病患者+ BCAA，纠正失衡，脑
病未见改善 3. 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高 4. 肝性脑病患者脑内GABA受体增加
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(四)GABA(γ-氨基丁酸)学说
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【氨中毒学说的挑战】 1.20%肝昏迷患者血氨正常
2. 部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转
3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性
4.部分患者用左旋多巴治疗可使肝昏迷患 者神志迅速恢复
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假性神经递质学说
【学说依据】
左旋多巴(L-DOPA)可 使肝性昏迷患者的神志迅 速恢复。
(2)使脑内神经递质发生改变
兴奋性递质↓(谷氨酸, 乙酰胆碱) 抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)
(3)抑制神经细胞膜
干扰钠泵，影响细胞膜离子转运 NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用
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Question4
&临床常用哪些降血氨的手段？
编辑ppt
治疗方案： 降血氨
1 禁食蛋白质及粗糙食物 2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血 3 抑制肠菌生长，口服新霉素 4 口服乳果糖 5 静点精氨酸以降低血氨
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正常血氨的来源和清除
肾小管 上皮细胞
75% 尿素
25% ②
鸟氨酸 循环
血NH3
尿素
来源：
（1）肠道产NH3 （2）肾脏产NH3 （3）肌肉产NH3
①
尿素
分解
氨基酸
NH3
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③
腺苷酸
Question3
&氨对脑的毒性作用？
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2.氨对脑的毒性作用 (1)干扰脑细胞能量代谢
ATP生成↓, 消耗↑
肝性脑病
(hepatic encephalopathy)
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病例讨论
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男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两 月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答 非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构 音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面 容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移 动性浊音（+），双下肢可见淤斑。
实 验 室 检 查 ： 肝 功 A S T: 7 1 u / l 、 A LT: 9 2 u / l 、 T B i l ： 5 8 . 6 u m o l / L 、 DBil:36.3umol/L、A/G: 29/45g/L，PTA38%，血氨：150umol/L。脑电监测 (EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超 示肝纤维化。
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Question1
&该病人可能的诊断？
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初步诊断？
1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期 2.肝性脑病 3.门脉高压症
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一、概念
继发于严重肝病的神经精神综 合征，称为肝性脑病。
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定义
肝性脑病（Hepatic Encephalopathy，HE）： 是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为