胰岛素的应用

根据胰岛素作用时间分类：
•速效
Aspart（诺和锐），Lyspro（赖脯胰岛素） •短效 普通胰岛素（RI） 诺和灵R 优泌林R •中效 中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH） 诺和灵N 优泌林N
•长效 鱼精蛋白锌胰岛素（PZI） 甘精胰岛素(glargine) •预混
诺和灵30R（短效30%，中效70%）

优

点
简单，病人依从性好 多数情况下能较满意控制血糖

缺


点
血糖有时难以达到严格控制目标
早餐前N不能有效控制中餐后血糖
晚餐前N作用不能维持至次晨，以至达不到抑制夜
间肝糖输出，使基础血糖控制不良，黎明现象突 出 如病人胰岛功能较差，此方案不符合生理要求

每天3次胰岛素治疗方案



针对应用白天OHA＋睡前胰岛素治疗方案 血糖控制仍无法达标的患者
方

法
停用先前磺脲类或促泌剂
每日2次(早、晚餐前)，预混胰岛素(诺和灵30R或 50R，或优泌林70/30)，或自己混合R+N，(H) 日剂量约2/3用于早餐前，1/3用于晚餐前 根据血糖，因人而异调整剂量，如日剂量>40u， 且肥胖者可合用双胍类，糖苷酶抑制剂
间肝脏葡萄糖的产生和输出，控制空腹高血糖
进餐时的快速分泌 ——5u/h，控制餐后高血糖 理想的胰岛素替代治疗应能模拟这种正常胰岛素分 泌的生理模式，以维持24小时的血糖控制。
胰岛素的产品和制剂
根据胰岛素来源分类 ● 动物胰岛素
系从猪或牛胰腺提取后反复结晶而成。
不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别
GLy LIe Val Glu GLn Cys Cys Thr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn
诺和灵50R （短效、中效各50%） 优泌林70/30（短效30%，中效70%）
胰岛素治疗的适应症
胰岛素治疗的适应症
• 1型DM • 2型DM 1. 合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍未达标者
2. 口服降糖药治疗继发失效，可采用胰岛素联合治疗
3. 新诊断的2型DM，空腹血糖>250mg/dl • 难以分型的消瘦DM患者 • DM伴妊娠或妊娠期DM

个体化设定两个剂量
(1) 持续性的基础输注量
(2) 餐前大剂量
胰岛素泵治疗的范例
三个基础率 0:00-3:00 3:00-9:00 9:00-24:00 餐前量
0.4 - 0.6 u/h 1.0 - 1.2 u/h 0.7 - 0.9 u/h 6u 6u 6u
目前临床使用的2型糖尿病 胰岛素强化治疗方法
(3) 两次NPH注射覆盖24h补充基础胰岛素，控
制餐前及过夜空腹血糖

缺点
注射次数多 适应症 (1) 内生胰岛功能非常差的1型DM (2) 一些2型DM后期胰岛功能也很差，血糖 波动很大者

胰岛素泵
胰岛素泵治疗的好处
血糖水平控制更好 低血糖的发生更少 生活质量得到更大提高
方

法
采用持续性皮下胰岛素输注(CSII)技术 使用胰岛素制剂为R或诺和锐
补充基础胰岛素的结果



睡前注射NPH，6-8h后达峰(恰在黎明时分), 降低空腹血糖作用最强 减少夜间肝糖输出，也达到有效控制空腹 血糖 空腹血糖下降，白天口服降糖药作用加强， 有助于改善24h整体血糖 无需住院 剂量相对偏少，血浆胰岛素水平升高轻微 体重增加少
替代治疗
每天2次胰岛素治疗方案
细胞功能(%)
UKPDS
100
80
60
40
20
诊断后年数
0 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6
Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258
随着糖尿病病程的进展 多数的2型糖尿病患者最终都将通过胰岛 素的治疗来达到良好的血糖控制
R－R－R＋NPH，三餐前，(H) 优点 接近生理状态，更好地控制三餐后血糖 缺点 晚餐前N作用不能覆盖至次日清晨，使空腹血 糖控制不满意
每日4次胰岛素治疗方案

R－R－R－NPH，三餐前和睡前，(H) 为目前临床常用的强化治疗方案，普遍适 用于1型、2型DM需替代治疗者


2 型 糖 尿 病 的 治 疗
口服药+胰 口服药 岛素
饮食运动
胰岛素
中国： 30% 美国： 12%
52% 54%
9% 12%
8% 22%
Roper Starch ; 1996
胰岛素使用原则
饮食治疗及运动疗法为基础
从小剂量开始
剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应
胰岛素治疗
补充治疗 替代治疗
补充治疗
1
5 S S
10
15 S S
21
Phe
Val
Asn
Gln
His
Leu
Cys
Gly
Ser
His
Leu
Val
Glu
Ala
Lau
Tyr
Leu
Val
Cys Gly
1
B30 人胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 苏氨酸 丙氨酸 丙氨酸
5
A8 苏氨酸 苏氨酸 丙氨酸 A10 异亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸
10 30
Thr Lys
白天OHA＋睡前胰岛素(NPH)治疗方案
◆ 针对应用OHA治疗血糖控制仍无法达标的患者
◆ 尤其是空腹血糖升高时，往往与内源性基础胰岛素水平缺
乏有关
◆ 排除Somogi现象的空腹高血糖患者，均应加强夜间药物作
用的强度
方

法
维持原OHA治疗方案


睡前(22:00)，NPH，(H)
初始剂量为0.2u/kg/日，也可直接6-10u/日起步
优点 更符合生理状态 剂量易于调整，三餐后血糖及空腹血糖均 能满 意控制 低血糖发生少 缺点 注射次数多，病人不易接受 内生胰岛功能极差时，睡前NPH不能满足全 天 的需求
每天5次胰岛素治疗方案


R－R－R, 三餐前, (H)
NPH, 8Am, (H) －NPH，睡前，(H) 优点 (1) 最符合生理模式的给药方式 (2) 三餐前R补充餐后胰岛素峰控制餐后血糖
2型糖尿病胰岛素治疗的 理论依据
2型糖尿病是一种进展性的疾病 血糖控制逐年下降 这是由于细胞功能的下降 口服降糖药失效是由于细胞功能的下降
2 型 糖 尿 病 自 然 史
外周胰பைடு நூலகம்素抵 抗
高胰岛素血症
糖耐量减退
葡萄糖识别缺陷 糖尿病早期
细胞功能衰退
糖尿病晚期
餐后高血糖加速细胞功能衰竭

空腹及餐后血糖已达满意水平


全日胰岛素用量已减少至30u以下
血清C肽分泌好：空腹>0.4nmol/L，餐后2h>0.8-
1.0nmol/L
长期强化治疗适应症


内生胰岛功能非常差者 (1) 1型DM (2) 重症2型DM 需要血糖达标的2型DM (1) 为预防/延缓并发症发生 (2) 黎明现象突出者 (3) 妊娠糖尿病 多数2型糖尿病患者不需要
监测血糖
每2-3日调整一次胰岛素用量，每次调整量在2-4u (个体化)

空腹血糖控制在4-8mmol/L；达标为<6mmol/L
(个体化)

强调：口服降糖药治疗效果不佳，加用基础胰岛 素是第一选择
指
– – – – –
征
口服降糖药失效或效差 空腹血糖不超过250－300 mg/dl 非消瘦者 非自身免疫性糖尿病(LADA) 仍具一定分泌胰岛素的能力 C肽：空腹≥0.2 nmol/L 餐后 > 0.4 nmol/L
15
20
Glu Arg
25
Gly
Pro Thr Tyr Phe Phe
● 人胰岛素
基因重组生物合成人胰岛素 通过基因重组技术，在大肠杆菌或酵母菌中插 入编码的人胰岛素基因，经发酵后而产生获得 人胰岛素
● 人胰岛素类似物
通过对胰岛素分子的氨基酸序列进行修饰， 改变普通人胰岛素的特性。 速效胰岛素类似物 门冬胰岛素(Aspart 胰岛素，诺和锐)：将 胰岛素B链第28 位的脯氨酸用门冬氨酸替代而 获得。 赖脯胰岛素（ Lispro ）:将胰岛素B链第 28位的脯氨酸和29位的赖氨酸互换位置而获得。
三餐前注射短效胰岛素＋睡前NPH
胰岛素泵
强化治疗方案

短期 长期
强化治疗 强化治疗
短期强化治疗适应症

新诊断的2型DM 口服降糖药失效
短期强化治疗可以达到

迅速控制高血糖毒性，逆转β细胞分泌功能衰减、
逆转IR

新诊断的2型DM经短期强化治疗，可得到较长的非
药物治疗的血糖稳定期
重新恢复口服药治疗指征
速效胰岛素类似物的优点
较低的餐后1小时和2小时血糖,较少发生低血糖 更灵活的生活方式 在胰岛素泵中使用
长效胰岛素类似物
甘精胰岛素 （Glargine胰岛素）：甘氨酸替换
A21位天门冬酰胺， B30苏氨酸后连接2个精氨酸而 获得。更易形成稳定的六聚体，吸收延缓，皮下注射 后不形成明显峰值，较好的模拟了基础胰岛素的分泌。
胰岛素的临床应用
兰州大学第二医院内分泌科
胰岛素结构


由胰岛β细胞产生
在核糖体中形成前胰岛素原


在内质网中裂解成胰岛素原(C链连接的A链和B链)
在高尔基体囊泡中裂解成C肽和成熟有活性的胰岛素 A链：21氨基酸； B链：30氨基酸
胰岛素分泌模式
正常的胰岛素分泌包括两部分
缓慢持续释放的基础量——1u/h，调整夜间与用餐之