精神分裂症的性别差异

精神分裂症的性别差异
郭春梅司天梅舒良
早在上个世纪初Kraepelin就指出,早发性痴呆的首次入院年龄女性比男性大。

之后陆续有研究重复了这个结果。

但真正系统严格的对精神分裂症的起病、临床表现、治疗、病程及预后等进行研究还是近十几年的事〔1〕。

大量研究发现,精神分裂症的起病年龄及起病年龄分布、临床症状、认知功能、治疗反应及预后等方面均存在性别差异。

一、起病年龄及起病年龄的分布
精神分裂症大多慢性起病,具体的起病时间不易判断,所以多数研究将首次入院年龄作为衡量起病年龄的标准。

Angermeyer和Kuhn于1988年回顾了50多篇相关研究报告,来自不同国家、不同设计的流行病学调查得到的首次入院年龄男女差异为1~10年不等,但均为男性比女性早〔1〕。

Hafner等人为排除精神分裂症首次入院年龄受求医行为影响的可能,利用自编的精神分裂症回顾性评估问卷(IRAOS),调查了首发患者早期病情发展的标志性事件出现的年龄,发现:首次出现疾病征象、开始发作阴性或阳性症状及首次发作高峰(定义为阳性症状最严重时)等标志性事件发生的平均年龄男性都比女性早3~4年。

可见,精神分裂症起病年龄的性别差异是疾病本身的特点,存在生物学原因。

虽然女性比男性平均起病年龄晚，但女性的起病年龄分布并不是简单的较男性向后推移，而是呈现不同的分布模式。

Castle等人在伦敦某地区精神疾病登记病例中，采用精神病操作性诊断目录（OCCPI）作为诊断标准，抽取非情感性精神病患者477名，对其发病年龄分布进行研究，发现男性发病呈双峰分布（中数分别为24.4岁、36.6和61.5岁）。

对总人口年龄分布、婚姻状况及病前工作适应情况等影响起病年龄的因素进行控制后，性别差异仍然存在。

这与之前的几个研究结果相似，与以往不同之处在于该研究纳入了一些晚发性精神分裂症患者。

Hafner等人在研究中将年龄每五年作为一个阶段考究发病率时，发现男性在15-25岁发病率迅速增加，之后随年龄逐渐下降至一个低的水平，而女性存在两个发病高峰，每一个在15-30岁出现，经过一段下降后于45-50岁（绝经期前后）又出现一个较小的发病高峰。

因此，虽然男性起病年龄更早，但总的年龄范围内，男女的累积发病率无明显差别。

不过，并非所有情况下这种性别差异都存在，Albus在家族性患者中未发现起病年龄的性别差异，且家族性患者的起病年龄较散发病例的起病年龄早。

对造成起病年龄及起病年龄分布模式性别差异的原因进行探索时，人们自然而然想到了女性激素，尤其是雌激素的作用。

上世纪八十年代，See-man等多个学者提出了雌激素假说，认为雌激素对精神分裂症具有保护作用，可推迟女性的起病时间，并减轻临床症状。

但随着更年期卵巢功能衰退雌激素水平下降，致使一部分潜在的女性患者此时发病。

之后大量的研究验证了这个假说。

如临床流行病学资料显示，精神分裂症患者的血雌激素水平低于健康对照者，月经周期中血浆雌激素水平的变化与精神分裂症症状量表评分负相关。

而雌激素联合治疗比单用抗精神病药物能更好地改善症状。

不过，家庭性患者无起病年龄差异的事实提示，雌激素的保护作用可被遗传方面的致病因素消弱。

二、临床症状
许多关于精神分裂症症状及亚型的性别差异的研究得到类似的结论，即女性患者发生阳性症状和情感症状的几率较大，而男性患者则更多出现阴性症状和隐匿起病。

Carpenter等曾经将具备6项阴性症状中的两项定义为“缺损型精神分裂症”。

Roy等人根据此定义于2001年对有关症状和性别关系的文献作了荟萃分析，得到男性与缺损型精神分裂症相关的结论。

然而也有研究未发现症状的性别差异。

Hafner等人比较了首发精神分裂症患者男性和女性在疾病不同阶段的诊断、分型、症状群及单独症状，未发现二者在临床诊断、症状评分及症状表面上存在明显不同。

唯一的差异是女性患者在症状前驱期比男性更容易表现出焦虑，Hafner认为这更可能是女性的特点而疾病的特点。

Salem在1998年的一篇综述中认为，没有发现性别差异的研究可能存在设计问题，即没有把“缺损性”的阴性症状和“非缺损性”的阴性症状（抑郁引起）进行区分，男性患者的阴性症状可能更多是原发于精神分裂症本身的，而女性患者的阴性症状则更多继发于抑郁情绪。

三、认知功能
认知受损是精神分裂症的独立症状，有关认知损害的性别差异也得到了大量的研究，但结果并不一致。

Goldstein的研究显示男性患者比女性患者认知损害严重。

他对31例精神分裂症患者和27例年龄、性别、种族、双亲社会地位相匹配的健康对照组进行了认知功能的比较，发现男性患者所有测量成绩都比对照组男性差，且注意、言语记忆和执行功能成绩较女性患者差；而女性患者只有注意、执行功能、视觉记忆和运动功能四项成绩显著低于对照组女性。

Albus 等研究者测量了37名男性和29名女性首发精神分裂症患者的多个神经心理学指标，将年龄、教育、经济状况进行控制后，发现在男女患者视觉运动加工、注意、言语记忆和学习均严重受损的背景下，女性患者言语记忆能力和学习能力较男性患者表现贱女孩，而男性患者空间组织能力较女性患者强。

这种差异同时也存在于健康对照组中，因此认为精神分裂症患者认知功能的性别差异，与一般人群所表现的差异并没有显著不同。

国内相关研究较少，其中一项设计较好的研究对164例（男87，女77）首次发作且未用药的精神分裂症患者进行了认知以及社会功能的测量，发现男性精神分裂症患者的语言、视觉运动、空间组织、运动功能均显著优于女性；另外，控制年龄、文化程度及健康人性别差异后，精神分裂症男性认知功能仍优于女性；但女性的社会功能（尤其在躯体活动和家庭职能方面）显著优于男性。

四、药物治疗反应
Seeman等在1983年首次提出，绝经前女性患者对抗精神病药物治疗的反应比男性患者好，所需药物剂量比男性患者低。

绝经期后，女性患者的症状较严重，对药物的需要量也比同年龄段的男性患者高。

也有研究得到不同结果，未发现药物日剂量和疗效存在性别差异。

Raimo的研究还发现女性患者在绝经后日剂量较绝经前下降，而不是增加。

近几年随着各种非典型抗精神病药物的问世，再次引起对药物治疗性别差异的关注。

Coldstein和Cohen等比较了奥氮平和氟哌啶醇治疗700名女性患者和1295名男性患者的疗效性别差异，结果发现奥氮平组女性患者治疗4周时症状减轻明显好于其他各组，并一直保持到研究结束。

氟哌啶醇疗效的性别差异受病程影响，首次入院患者治疗6周后女性症状较男性轻。

另外不论奥氮平组还是氟哌啶醇组，都表现出女性患者绝经前的治疗反应比绝经后好，不受病和影响。

Seeman曾综述了抗精神病疗效的性别差异，值得注意的是虽然多数研究显示女性患者疗效优于男性患者，但同时也有不少研究表明女性患者的药物不良反应也比男性患者多且严重。

Seeman认为造成这种性别差异的原因涉及体格、饮食、吸烟、合并用药、运动、物质滥用以及性激素等因素，致使抗精神病药物中男女中表现不同的药物代谢动力学和药效学。

国内一项研究将奥氮平分为高、中、低三个剂量组治疗精神分裂症，发现奥氮平高、中剂量组疗效无明显性别差异，低剂量组女性疗效显著优于男性，奥氮平同等剂量时女性的血药浓度显著高于男性，尤其高剂量组，而高剂量组女性的不良反应也比男性多。

作者认为女性精神分裂症患者奥氮平治疗应当以中低剂量[0.09-0.18mg/(kg.d)]为宜。

因此，应当考虑治疗尤其是维持治疗中应当针对性别给药，女性患者可能需要更小的维持治疗剂量。

五、病程及预后
越来越多的研究结果显示，在各种各样衡量病程的定义下，女性患者的疾病过程（illness eourse）都好于男性患者。

Usall对200例门诊精神分裂症患者进行了两年的随访，发现男性
患者比女性患者入院次数多且住院总时间长，在仅入院一次的患者中，男性患者的住院时间也超过女性患者。

说明女性患者的短期预后优于男性患者。

便Hufner认为应将疾病症状和社会功能分开考察，发现预后的性别差异主要体现于社会功能预后而不是症状预后。

Hufner 的研究中，首次入院后5年内的症状评分都没有明显的性别差异，之后5年内男性患者的社会病程明显女性患者差。

Hufner将其解释为男性患者病中更多地表现不受社会欢迎的行为，而女性患者的疾病行为更多地表现为合作和顺从。

超过10年的长期预后的研究数量很少。

An der Heiden等人的一项长期研究发现，女性患者的症状得分在首次入院1.5年内低于男性患者，主要由于她们的首次发作时间较短。

之后上升至男性患者的水平，从第2年至15.6年症状得分不再有性别差异。

社会残疾的比较同样如此，性别差异主要存在入院后5年内，之后这种差异便消失了。

不过，社会状况和现实生活的比较还是存在比较大的性别差异的。

如男性患者70%从未结婚，而女性患者只有23%；53%的女性患者有伴侣而男性患者只有28%有伴侣；28%的男性患者需要监管，而女性患者只有5%。

这显然是由于女性起病年龄较男性晚，起病时社会功能发展的水平比男性高，且病时行为更为社会所接受。

近十几年来，对精神分裂症的临床特征中存在的性别差异进行了大量的研究，较一致的发现是男性比女性起病年龄早，男女起病年龄分布模式不同，男性患者缺损性症状更明显，女性患者药物治疗的反应更好但不良反应也更多。

短、中期预后女性患者较男性患者好但长期预后没有明显差别。

也有许多研究对造成这些性别差异的原因进行了探索。

引人注意的是雌激素保护作用的假说，对其机制的进一步研究，可能有助于对精神分裂症的发病机制、病理过程的进一步理解，还可能发展出具有雌激素活性的抗精神病药物，另外，心理和社会因素也起了很大的作用，男性患者由于起病年龄小，社会功能发展水平较低，致使社会病程较女性患者更差。