COPD稳定期的管理

气
管
舒
5年总累积FEV1下降值 72mL
张
继续吸烟组
剂
后
5年总累积FEV1下降值 301mL （
）
筛选2
随访（年）
在SIP组中，继续吸烟组的5年总累积FEV1比 持久戒烟组多下降了229ml
研究设计：5887例35-60岁轻度阻塞性肺病患者被随机分为三组：(1)吸烟干预+支气管舒 张剂组SIA n=1961（2）吸烟干预+安慰剂组SIP n=1962（3）非干预组UC n=1964。目 的是评估戒烟和使用支气管舒张剂是否能够降低FEV1的下降速率。主要终点为FEV1的下降 速率和5年累积平均FEV1下降值。
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主要内容
01 慢阻肺稳定期治疗目标 02 慢阻肺稳定期治疗措施 03 ICS/LABA在慢阻肺稳定期的治疗地位
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-
慢阻肺稳定期治疗措施
教育与管理：戒烟
戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟 与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级
羧甲司坦 SABA 和/或 SAMA
茶碱
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支气管舒张剂是慢阻肺的基础治疗药物
支气管舒张剂通过改变气道平滑肌张力、扩张支气管而增加FEV1或改变其他肺 功能指标
支气管舒张剂通过改善肺通气而减少休息和运动时的动态肺过度充气，从而提 高运动耐量
选择LABA、LAMA、茶碱类或者联合用药取决于 无有论效β性2和-激安动全剂性还，是吸胆入碱药制能剂物抑优供制于剂给口，服和长制患效剂制者（剂A治优类疗于证短据反效）应制剂（A类证据）。基于
慢性阻塞性肺病（COPD） 稳定期的管理
上海交通大学医学院附属瑞金医院 万欢英
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主要内容
01 慢阻肺稳定期治疗目标 02 慢阻肺稳定期治疗措施 03 ICS/LABA在慢阻肺稳定期的治疗地位
2
-
慢阻肺稳定期治疗目标 治疗目标
减轻当前症状:
缓解症状 提高运动耐力 改善健康状况
降低未来风险：
预防疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率
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慢阻肺的药物选择
适当的药物治疗能减少症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善健康 状况和运动耐量
根据病情严重程度和急性加重风险个体化用药
β2-受体激动剂 短效β2-受体激动剂 长效β2-受体激动剂
抗胆碱能制剂 短效抗胆碱能制剂 长效抗胆碱能制剂
短效β2-受体激动剂与抗胆碱能制剂在一种吸入剂中联用 长效β2-受体激动剂与抗胆碱能制剂在一种吸入剂中联用 甲基黄嘌呤类 吸入糖皮质激素类 长效β2-受体激动剂与激素在一种吸入剂中联用 全身用药的激素 磷酸二酯酶-4抑制剂
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慢阻肺的症状/急性加重风险评估
风险 ( 气流受限的GOLD分级)
风险 （急性加重史）
4
(C)
3
2
(A)
1
(D)
≥2急性加重史 或 ≥1因急性 加重住院
(B)
≤ 1急性加 重史 且 未因急性 加重住院
CAT < 10
CAT ≥ 10
症状
mMRC 0-1
mMRC ≥ 2
呼吸困难
评估风险时，根据GOLD分级或急性加重史，根据就重原则评估 因AECOPD住院1次以上应被视为高风险
住
试验设计：743名严重慢阻肺患者随
院 和
0.82/患者 0.48/患者 0.34/患者
机被随机分为两组：对照组和疾病管 理组。对照组接受常规护理。疾病管 理组接受1-1.5小时的教育，并制定
急
急性加重自我管理计划，并每月进行
诊
电话随访
率
常规护理组 疾病管理组
1. 何权灜,周新,谢灿茂等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5);441-443. 2. Rice KL, Dewan N, Bloomfield HE, et al. American Journal of Respiratory and Critical Medicine.2010;182;890-896.
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慢阻肺稳定期的管理：药物治疗
患者
A B C D
推荐的首选药物
SAMA prn 或
SABA prn
LAMA 或
LABA
吸入ICS + LABA 或
LAMA
替代的选择
LAMA 或
LABA 或
SABA 和 SAMA
LAMA 和 LABA
LAMA 和 LABA 或 LAMA 和 PDE4-inh. 或
福莫特罗和沙美特罗显著改善FEV1、肺容量、呼吸困难、健康状态和急性加重 (A类证据)
噻托溴铵减少急性加重和相关住院，改善症状和健康状态(A类证据) 一个大型、长期的临床研究显示，在其他标准治疗基础上，噻托溴铵并没有显 示对肺功能下降的改善，也没增加心血管风险。
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LABA直接舒张支气管平滑肌， 而LAMA为间接作用
别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率
药物治疗
支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是 β2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗
对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效β2-受体激动 剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据 级别B）
非药物治疗
流感疫苗
其他治疗
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氧疗、通气支持、外科手术
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戒烟是延缓慢阻肺病情进展的有效手段
FEV1 L FEV1 L
：SIP组
：SIA组
平
：UC组
均
（ ）
筛选2
随访（年）
第1年两个吸烟干预组（SIP和SIA组）的FEV1 下降速率明显比非干预组的低，主要是是戒烟 的影响
Байду номын сангаас
支
持久戒烟组
LABA 和 PDE4-inh.
吸入ICS + LABA 和/或 LAMA
吸入ICS + LABA 和 LAMA 或 吸入ICS+LABA 和 PDE4-inh.
或 LAMA 和 LABA 或 LAMA 和 PDE4-inh.
其他的可能治疗
茶碱
SABA 和/或 SAMA 茶碱
SABA 和/或 SAMA 茶碱
Anthonisen NR, et al. JAMA.1994;272(19);1497-1505.
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积极开展科普教育，有效进行患者自我管理
慢阻肺患者对疾病的认识和干预不足，需要积极开展科普教育1
84%
73%
比 例
41%
35%
约50% 42%
慢阻肺患者有效进行自我管理，显著降低住院和急诊率2
一项随机、对照试验