NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案

NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

诊断标准：参照卫生部《胃癌诊疗规范（2011年版）》和《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）2010年第一版》。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。

1.临床症状

胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。

2.体征

早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。

3.辅助检查

（1）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。②超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。③腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。

（2）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。

（3）实验室检查：①血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。②尿液、粪便常规、粪隐血试验。

（4）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（MRI）检查；③上消化道造影；④胸部X线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。

4.原发病灶及部位的诊断

根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。

非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患

者根据术后病理，明确为胃癌。

对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可以诊断为“胃恶性肿瘤”，并应继续取病理以明确诊断。

5.复发或转移病灶的诊断

胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查可以明确复发。以影像学检查，包括MSCT、MRI、胃镜/超声内镜（EUS）、B超、消化道造影等，必要时行PET/CT；浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。

6.腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断

除了Krukenberg’s瘤、左锁骨上转移、肝转移等常见的转移部位，腹膜/网膜/肠系膜亦是胃癌常见的转移。对于粟粒样或<1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶，CT及MRI等影像学手段常无法及时发现，但患者多可出现腹腔积液、肠梗阻等肿瘤相关症状，该部分患者的诊断目前尚无统一标准，推荐病理学检查结合PET/CT等以助于明确诊断，包括：腹腔积液找脱落细胞；正电子发射断层成像（PET/CT）；腹腔镜探查；手术探查，转移病灶的病理诊断。

（二）证候诊断

依据《中华人民共和国国家标准•中医临床诊疗术语证候部分》GB/T16751.2-1997、《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸，中国医药科技出版社，2002年）、《中医诊断学》（第五-七版）、胃癌协作分组共十家单位提供的胃癌（晚期胃癌为主）辨证分型，综合形成8类基本证型的辨证标准（见下）；复合证型，以基本证型为组合，如脾虚痰湿、气血两虚、热毒阴虚等。

1. 脾气虚证：以食少、腹胀、便溏与气虚症状共见，舌淡苔白，脉缓弱为辨证要点。

2. 胃阴虚证：以胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食与虚热症状共见，舌红少苔乏津，脉细数为辨证要点。

3. 血虚证：以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及全身虚弱，舌质淡，脉细无力为辨证要点。

4. 脾肾阳虚证：以久泄久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒症状共见，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力为辨证要点。

5. 热毒证：以胃脘灼痛、消谷善饥等与实火症状共见，舌红苔黄，脉滑数为辨证要点。

6. 痰湿证：以脾胃纳运功能障碍及痰湿内盛症状共见，苔腻为辨证要点。

7. 血瘀证：以固定疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点，脉多细涩，或结、代、无脉为辨证要点。

8. 肝胃不和证：以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁，舌淡红、苔薄白或薄黄，脉弦为辨证要点。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

8类基本证型用药规范如下述；复合证型，以基本证型用药有机组合。

1.脾气虚证

治法：健脾益气。

推荐方药：四君子汤化裁。党参、白术、茯苓、炙甘草等。

2.胃阴虚证

治法：养阴生津。

推荐方药：益胃汤化裁。沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖等。

3.血虚证

治法：补血益气。

推荐方药：四物汤化裁。当归、熟地、白芍、川芎等。

4.脾肾阳虚证

治法：温补脾肾。

推荐方药：附子理中汤合右归丸化裁。人参、干姜、附子、熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、炙甘草等。

5.热毒证

治法：清热解毒。

推荐方药：清胃散或泻心汤等化裁。红藤、藤梨根、龙葵、半枝莲、黄连、生地黄、牡丹皮、当归身等

6.痰湿证

治法：化痰利湿。

推荐方药：二陈汤化裁。半夏、橘红、白茯苓、炙甘草等。

7.血瘀证

治法：活血化瘀。

推荐方药：膈下逐瘀汤化裁。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳等。

8.肝胃不和证

治法：疏肝和胃。

推荐方药：柴胡疏肝散化裁。柴胡、枳壳、芍药、陈皮、香附、川芎、炙甘草等。

9.对症加减

呃逆、呕吐：酌选旋复花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。

厌食（食欲减退）：酌选焦山楂、焦六曲、莱菔子、鸡内金等。

反酸：酌选吴茱萸、黄连、煅瓦楞子、乌贼骨、煅螺丝壳等。

腹泻：酌选石榴皮、秦皮、赤石脂、诃子等。

便秘：酌选火麻仁、郁李仁、瓜蒌子、肉苁蓉、大黄等。

贫血：酌选黄芪、当归、鸡血藤、大枣、阿胶等。

出血：酌选三七粉、白芨粉、乌贼骨粉、大黄粉、仙鹤草、血见愁、茜草等。

胃脘痛：酌选延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐长卿、枳壳、香橼、八月札等。

黄疸：酌选茵陈、山栀、大黄、金钱草等。

腹水、肢肿、尿少：酌选猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、车前子、冬瓜皮、防己等。

发热：酌选银柴胡、白薇、生石膏、板蓝根、紫地丁、蒲公英等。

10.辨病用药

在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如山慈菇、天龙、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半边莲、半枝莲、龙葵、蛇莓等。

（二）辨证选择口服中成药

根据病情选择应用安替可胶囊、消癌平片、华蟾素片等中成药，也可依据当地实际情况选择应用其常用中成药。各医院院内制剂，酌情使用。

（三）辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情选择应用华蟾素注射液、消癌平注射液、鸦胆子油乳剂、康莱特注射液、榄香烯