血浆治疗的模式与临床应用

置换液的组成： 单膜 ：新鲜冷冻血浆、5%人血白蛋白 、代血浆、晶体液 双膜 ：少量5%人血白蛋白和生理盐水 血浆蛋白：增加白蛋白；
凝血因子缺乏：增加新鲜血浆； 高粘滞状态时：增加晶体含量
血浆分离器
血浆分离器 PE DFPP 免疫吸附 血浆吸附 血浆成份分离器 / 吸附器 ---
• 血浆置换的关键部件：血浆分离器
I I
I I I I I I
1A 1C
1A 1B 1C 2B 1A 1A
肝豆状核变性 (Wilson病)
Fulminant hepatic failure with hemolysis
I
1C
血浆置换的适应症（总结）
神经系统疾病： 重症肌无力、Guillain-Barrè综合征、 多发性硬化、慢性炎症性脱髓鞘性多 发性神经病等 肾脏疾病： 狼疮性肾炎、抗肾小球基底膜病、新 月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化、 系统性血管炎、溶血性尿毒综合征、 免疫性肾病、脂蛋白肾病等 重症药物或毒物中毒： 化学药物/毒物、生物毒素高脂溶性 而且易与蛋白结合的药物或毒物 器官移植排斥： 心肝肾肠移植移植排斥反应、移植后 超敏反应等 皮肤病： 银屑病、大疱性类天疱疮、中毒性表 皮坏死松解症 眼科疾病： 甲亢恶性突眼症、老年黄斑变性 心血管疾病： 严重的高脂血症、周围动脉闭塞 疾病、扩张型心肌病等 肝脏疾病： 重症肝炎、严重肝衰竭尤其是合 并高胆红素血症等 风湿性疾病： SLE、进行性类风湿性关节炎、 进行性系统性硬化、多发性肌炎、 Goodpasture综合征、韦格纳 肉芽肿、混合性结缔组织病等
血浆置换的并发症
低钙血症 ： 原因：抗凝剂或FFP含有枸橼酸，可与钙螯合，代谢后可出现碱中毒。 临床症状：开始口周麻木、进而出现震颤至肌肉 痉挛、手足搐搦、恶心、 呕吐、恶寒、基至昏厥 处理：
含枸橼酸的血液返回速度减慢
静注葡萄酸钙
枸橼酸敏感的患者最好使用肝素作抗凝剂。
血浆置换的并发症
感染： 原因：免疫球蛋白被清除 预防：注意无菌操作，适当补充丙种球蛋白
免疫吸附 ( immunoadsorption， IA) 免疫吸附剂配体有：
A 蛋白 特定的抗原( DNA) 特定的抗体( 抗人LDL 抗体、抗人IgG 抗体) C1q 、聚赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等
免疫吸附剂载体的物质有：
琼脂糖凝胶、葡聚糖、二氧化硅凝胶、聚乙稀醇珠、树脂等。
苯丙氨酸吸附(PH-350和PH-250吸附)的适应症及疗效
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 (Guillain-Barre’ Syndrome) 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 重症肌无力 单克隆丙种球蛋白周围神经病/负蛋白周 围神经病 Moderate-severe Pre-thymectomy IgG/IgA IgM
I I I I I I I I
1A 1B 1A 1C 1B 1C 1B 1B
105mL
血浆成份分离器
EC20W EC30W EC40W EC50W
中 内径 空 膜厚 纤 维 平均孔径 膜面积
充填液 最高滤过圧
乙烯-乙烯醇聚合物 175μ m 40μ m 2.0m2 0.01 0.02 0.03 0.03 150mL 聚碳酸酯树脂 280 mm L x 57 mm D
灭菌法
预充 血液側 容量 血浆側 25L
35mL
Γ线灭菌
55mL
75mL
尺寸
灭菌方法
Γ线灭菌
血浆置换的并发症
心血管合并症： 低血容量、低血压 高血容量、充血性心力衰竭 心律失常：心动过缓、心动过速、早搏、心房颤动、偶有心跳骤停 过敏反应： 原因：FFP含有各种过敏原、血浆代用品 临床表现：荨麻疹、潮红、鼻塞、喘息、胸闷、畏寒发热、低血压等 处理： 抗组织胺剂 激素
巨球蛋白血症
家族性高胆固醇血症 局灶性肾小球硬化症 闭塞性动脉硬化症
IgM
LDL 某种 humoral factor(s), 胆固醇 导致血液粘度上升的胆固醇等大分子脂质
血浆置换治疗处方原则
置换量：患者血浆容量的1-1.5倍
血浆容量估算： 血浆容量（ml） =（1- HCT）X[b+(cX体重)] 其中 b（男1530、女864）；C（男41、女47.2） 血浆容量（ml）=0.065X体重（1- HCT）
多发性硬化症 格林- 巴利综合征 Miller- Fisher 综合征 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 慢性脱髓鞘性神经根炎
色氨酸吸附(TR-350吸附) 适应症及疗效
重症肌无力( 效果优于PH- 350) 格林- 巴利综合征( 效果优于PH- 350) Miller- Fisher综合征( 效果优于PH-350) 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 ANCA相关性血管炎
血液系统疾病： 血栓性血小板减少性紫癜、母儿 妊娠期溶血病、冷球蛋白血症、 巨球蛋白血症 、高粘滞血症综 合等
疾病的致病介质
疾病 系统性红斑狼疮 重症肌无力 多发性骨髓瘤 格林-巴利综合征 慢性炎症性脱髓鞘性多发神经炎 多发性硬化症 天疱疮 类天疱疮 病因物质 抗 DNA 抗体, 免疫复合物 (IC) 抗乙酰胆碱受体抗体 (抗AchR) IgG, IgA, IgD, IgE, 单克隆性 BENCE JONES 蛋白 脱髓鞘因子, 脱髓抗体, 抗髓磷脂抗体
分 子 量 小
胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
血浆置换治疗
血浆置换的原理
清 除 方 法
血液透析
血浆成分
成分 分子量 (KD) 血管內 分布 % 半衰期 d 正常血中 浓度 g/L
膜孔径0.04~0.05 m , MW<1 500D
血液滤过 膜孔径0.10 m, MW5 000D 血液灌流
天疱疮抗体, BP 抗体, 表皮细胞膜抗体, IgG
ABO血型不合或抗淋巴细胞抗体阳性的同种肾移植
抗 A 抗体或抗 B 抗体以及抗供体淋巴细胞抗体
Leabharlann Baidu
疾病的致病介质
疾病 重度血型不合妊娠 病因物质 Rh 过敏性抗体, 抗 D 抗体, 抗 M 抗体或母体的抗 P 抗体
恶性类风湿性关节炎
类风湿因子, 球蛋白产生的自身抗体 (IgM, Ig, IgA), 免疫复 合物
血浆置换的方法
单纯血浆置换
血浆置换的方法
双重血浆置换
血浆置换的适应症
符合下列条件的疾病可以采用血浆置换
拟清除物质相对分子质量巨大，一般的血液净化技术不能清除; 拟清除物质半衰期长，内源性清除途径远不及PE 迅速; 拟清除物质是导致疾病发生、发展的致病因子，而且传统的药物治疗无效;
血浆置换的主要作用在于快速去除致病物质，包括自身免疫性疾病中的自身抗体、沉积在组织引起组织损伤 的免疫复合物、过量的低密度脂蛋白、各种副蛋白以及循环毒素，过量的药物，毒物等。
Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun． 2012 Vol.32 No. 6
美国血浆透析学会（ASFA）
血浆置换治疗适应症分为4类疾病
Ⅰ 类疾病 : 指某些疾病诊断一旦明确 , 以血浆臵换作为临床一线治疗的，
无论是单独应用还是联合应用。如吉兰-巴雷 (Guillain-Barre) 综合征、 重症肌无力。 Ⅱ类疾病:血浆臵换作为二线治疗手段，无论是单独应用还是联合其他 治疗方式。
链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精 PANDAS (exacerbation) 神障碍和西德纳姆氏舞蹈病 Sydenham’s chorea
J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177
ANCA 介导的急进性肾炎 ( Dialysis dependence 韦格纳肉芽肿) Diffuse alveolar hemorrhage (DAH)
Ⅲ类疾病:血浆臵换作为独立的治疗手段不是最佳的，应用应个体化， 例如脓毒症及多器官衰竭。
IV类疾病:在公布的证据中以及推荐中是无效或者有害的，需要伦理
委员会批准的，例如活动性类风关。
J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177
J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.
出血倾向：
原因：凝血因子丢失 预防与处理：可自行恢复，必要时输新鲜冰冻血浆 破膜： 原因：高跨膜压力。
处理：血流量在80-150ml/min，血浆分离速度25-30ml/min，TMP应在 100mmHg以下，尽可能控制在50mmHg左右。
血浆吸附治疗
定义及概述
血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液
Alb IgG
69 180
40 50
19 21
3.5-4.5 6.4-14.3
IgA
IgM IC LDL
150
900 >300 1,300
50
80 -100
6
5 -3-5
0.3-3
0.6-3.5 -1.4-2
血浆置换
膜孔径0.20~0.60 m, MW<6 000 000D
其他:<69KD的物质
不同血液净化手段清除物质各有侧重
全血通过滤过器的微孔被分离出血浆，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离
的目的，滤过膜孔径为0.2-0.6微米。
血浆分离器
血浆分离器
OP02W 材质 OP05W 聚乙烯 350 μ m 50 μ m 0.3 μ m 0.2 m2 0.5 m2 生理盐水 60mmHg 0.8 m2 OP08W 中空纤维 材料 内径 膜厚 有效面积 孔径μ m 血液容量 容器材料 80mL
血浆容量（ml）=35-40ml/kg
举例
某一 60Kg 男 性 患 者，其 Hct 为 35%，其血浆容量为： （1－0.35）×（1530+41×60）＝2593.5 0.0645 ×60×（1－0.35）＝25155 40×60＝2400
血浆置换治疗处方原则
置换频率：取决于原发病、病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆 中的浓度。一般间隔1-2天，5-7次为一疗程。
抗肾小球基底膜肾炎 (Goodpasture syndrome) 局灶性节段性肾小球硬化 血栓性微血管病 血栓性血小板减少性紫癜 家族性高胆固醇脂血症 Homozygotes Ticlopidine/Clopidogrel Dialysis independence Diffuse alveolar hemorrhage (DAH)
离心式血浆置换、膜式血浆置换
血浆吸附：非特异性吸附、特异性吸附 血浆透析滤过（PDF）
血 细 胞
红细胞---白细胞---血小板 ---LDL(不良胆固醇) 脂蛋白 ---IDL ---HDL(良性胆固醇) ---IgM 免疫球蛋白---IgG ---IgA 白蛋白
血 液
血 浆
分 子 量 大
内毒素、细胞因子、炎症介质
DNA吸附的适应症及疗效 系统性红斑狼疮
吸附清除抗-DNA 抗体收到较好疗效
抗人LDL 抗体吸附的适应症
高胆固醇血症相关疾病
家族性高胆固醇血症 脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化 性闭塞性疾病 视网膜血管动脉硬化性闭塞
其他吸附
内毒素吸附治疗革兰阴性杆菌性败血症 用抗人β2MG抗体制成吸附剂, 用于清除透析患者体内的 β2MG, 防治与β2MG相关的淀粉样变和腕管综合征 对细胞因子有选择性的吸附剂(CF-X) 用于吸附T NF- a、IL6 和IL- 10 , 治疗全身炎症反应综合征和败血症 胆红素吸附、肝炎病毒标志物吸附等
血浆治疗的模式与临床应用
长沙市中心医院血液净化中心 刘 峻
血浆治疗的概念
动脉端
静脉端 血浆代替品
P R I S M A
血浆治疗是将患者的血液引出体
外，分离血浆和细胞成分，弃去
血浆；或将血浆再处理后输回患
者体内，达到清除致病介质的治 疗目的。
废弃的血浆
血浆治疗的模式 血浆置换：单膜（重）血浆置换、双膜（重）血浆置换
的有形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有
形成分输回患者体内，血浆再进入吸附器进行吸
附清除其中某些特定的物质，吸附后的血浆回输
至患者体内。
血浆吸附模式图
血液泵
抗凝剂
血浆泵
血 浆 分 离 器 吸 附 器
血浆吸附的分类
分子筛吸附：即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性
地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂 和阳离子型吸附剂等 免疫吸附：即利用高度特异性的抗原－抗体反应或有特定理化亲和力的物 质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆中特定物质（配体 ）的治疗方法，如蛋白A吸附、胆红素吸附、DNA吸附等。