医疗广告审查申请表

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称：（盖章）

申请单位名称：

经办人（电话）：

申请日期：

医疗广告审查申请表

医疗机构

第一名称发证卫生

行政部门

法定代表人

（主要负责人）

身份证号

校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址

所有制形式医疗机构类别

诊疗科目

床位数接诊时间

联系电话邮编

发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊

□户外□印刷品□网络

□其他广告时长

（影视、声音）秒

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。

2、医疗广告成品样件表。

3、经办人及法人身份证复印件。

经办人身份证号

法定代表人签名：医疗机构（盖章）

年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）

申请受理号

医疗广告成品样件表

第一名称

地址

机构类别执业许可证登记号

法定代表人（主要负责人）联系电话

拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外

□印刷品□网络□其它--------------------------

广告成品样件粘贴处：

（医疗机构盖章）（审查机关盖章）

注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。

2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。

3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。

4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。

5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。

受理

意见

受理人：年月日

审核

意见

签字：年月日

领导

审批

意见

按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定，经审查，

发布该医疗广告。

（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）

签字：年月日

证明

文号（秦）医广【20 】第 - - 号

办理

结果

送达人：年月日

经领人：年月日

办理须知

一、填写要求

请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。

二、材料要求

申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；

2、医疗广告成品样件。电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿；

3、其他。

三、办理时限

自受理之日起20日内。