耐多药肺结核的发现、治疗

可疑者登记： 县（区）级疾病预防控制机构将耐多药肺结核筛查可疑者的 信息填写在《滨州市耐多药肺结核可疑者管理信息卡》上。一式 两份，一份，一份由县（区）级疾病预防控制机构保管，另一份 由县（区）级疾病预防控制机构工作人员连同痰标本送至省级或 地（市）级定点医疗机构，省级或地（市）级定点医疗机构将信 息填写在《耐多药肺结核可疑者登记本》上。
链霉素 PAS
1944 1946
异烟肼
1952
1952 1959 1968 1970
卡那霉素 1957 利福平 1965
乙胺丁醇 1961
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一、耐多药肺结核患者的发现
耐多药肺结核患者发现是 治疗、管理以及减少和消除传 染源的前提。 应尽可能积极发现耐多药 肺结核患者，并对其进行规范 治疗和管理，使患者恢复健康， 从而轻我国耐多药肺结核疾病 负担。
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二、耐多药、广泛耐药肺结核患者诊断程序
1. 可疑者登记。 2. 实验室检查。 3. 耐多药肺结核的诊断。
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剂量（体重分级） 治疗药物（进口抗结核药物） <33kg （mg/kg/ 日） 33-50kg (mg/日) 51-70kg (mg/日) >70kg (mg/日)
第一组：
吡嗪酰胺：400mg/片（Z） 乙胺丁醇：400mg/片 (E) 卡那霉素：1000mg/支（Km）
30-40 25 15-20 15-20 15-20 15-20 7.5-10 15-20 15-20 150
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三、耐多药、广泛耐药肺结核患者的治疗
1. 签署知情同意书。 2. 经地市级专家小组讨论 同意治疗。
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成人常用剂量875/125mg， 每日2次或500/125mg,，每日三次。
第五组： 疗效不确切抗结核药物 克拉霉素 500 mg/片（Clr） 成人500mg，每日2次。
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实验室检查： 省级或地（市）级医疗机构门诊医生接到县（区）级疾病预防 控制机构运送的痰标本或培养物，开具“痰标本培养药敏检查 单”，由实验室对接收的痰标本或培养株进行痰培养、耐药监测和 菌种鉴定，并将相关信息和检测结果登记在“实验室痰培养登记 本”和“实验室药物敏感登记本”上。
第二组：
阿米卡星 500 mg/支（Am） 卷曲霉素 1000 mg/支（Cm）
第三组： 氟喹诺酮类 第四组： 口服抑菌二线抗结核药物
左氧氟沙星 250mg/片（Lfx） 莫西沙星 400mg/片（Mfx） 丙硫异烟胺250 mg/片(pto) 环丝氨酸 250 mg/片（Cs） 对氨基水杨酸4g/袋（PAS） 阿莫西林克拉维酸钾 875/125 mg/片（Amx/Clv）
方案说明：
1. Lfx（Mfx）每日用药一次，Z、pto每日用药3次；pto应从小剂量 （每日250mg）开始使用，3-5天后逐渐加大至足量每日750mg. 2. 注射期每日1次用药。 3. 有精神病史或癫痫病史的患者，禁用Cs进行治疗，直接采用PAS 组成方案。 4. 如果确实无法组成有效治疗方案，可根据地市级专家小组讨论结 果，采用第五组药品中的阿莫西林克拉维酸钾或克拉霉素。 5. 使用Cs250mg时，加入维生素B650mg.
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1. 筛查对象：慢性排菌者（经多次不规则治疗后痰菌仍为阳性的 肺结核患者）/复治失败者（复治第5个月末或疗程结束时，痰 涂片检查阳性的患者）。 2. 与耐多药肺结核患者有密切接触的涂阳肺结核患者（家庭成 员、同学、同事等）。 3. 初治失败者：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂 片检查阳性的患者。 4. 复发与返回的患者：复发：过去有明确的结核病史，并正规治 疗完成疗程，现在痰涂片有出现阳性的患者；返回：结防机构 确诊的患者治疗1个月以上，中断治疗超过2个月再次到结防机 构接受治疗的患者。 5. 治疗2或3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
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治疗原则
5. 采用4-5种有效抗结核药物，药物的剂量应根据患者体重确定。 6. 患者全疗程均接受直接面视下督导治疗（DOT）。 7. 根据可重复性和可靠性高的药物敏感试验结果指导治疗，EMB 、SM和第4、5组药物可重复性及可靠性不高。 8. 治疗过程中密切观察患者病情变化，必须重视患者的主诉，及 时发现并正确处理药物的不良反应，减少治疗中断。 9. 加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性。
治疗原则
1.需要考虑患者既往抗结核治疗史，尤其是氨基糖甙类药物 和喹诺酮类药物治疗史。 2.需要考虑本地常用抗结核药物和方案，以及药敏结果中一 线和二线抗结核药物的耐药情况。 3.药物的剂量应根据患者体重而定。 4.使用标准化治疗方案为主，全程分为注射期和非注射期； 耐多药肺结核疗程为24个月，注射期至少6个月，且痰涂片 培养阴转后至少4个月；广泛耐多药肺结核疗程30个月，注 射期为12个月。
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耐多药肺结核标准化治疗方案
6 Z km(Am,Cm) Lfx（Mfx）Cs（PAS/E）pto/18 Z Lfx（Mfx）Cs（PAS/E）pto
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药物
发现时间
报道耐药时间
1947 1951
Price CW, Randall WA, Chandler VL, Reedy RJ. Observations on the in Vivo and in Vitro Development of Bacterial Resistance to Streptomycin.J Bacteriol. 1947 Apr;53(4):481-8. ESPERSEN E. Studies on the effect of para-aminosalicylic acid on tubercle bacilli, and the occurrence of PAS-resistant strains.Acta Pathol Microbiol Scand. 1951;29(3):263-76. FISHER MW, MONTROSS FL, PALECEK NM. The altered growth characteristics of isoniazid-resistant tubercle bacilli.Am Rev Tuberc. 1952 Nov;66(5):626-8. TSUKAMURA M, NODA Y, YAMAMOTO M, HAYASHI M, TORII F. Studies on the kanamycin resistance in Mycobacterium tuberculosis. III. Mutation frequency to kanamycin resistance in various drug-resistant strains.J Antibiot (Tokyo). 1959 Nov;12:314-8. Nitta K, Nizuno S, Yamazaki H, Umezawa H. Streptovaricin- and rifampicin-resistance of RNA polymerase in a resistant clone of Escherichia coli B.J Antibiot (Tokyo). 1968 Aug;21(8):521-2. Schröder KH, Hensel I.Determination of resistance of M. tuberculosis to ethambutol.Antibiot Chemother. 1970;16:302-4.
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耐多药肺结核 的发现、治疗与管理
滨州市中心医院（结防院）结核科 张建英
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耐多药（MDR）：结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。 广泛耐药结核病（ XDR-TB ）：对异烟肼和利福平、氟喹诺 酮类药物以及至少一种二线注射剂（卷曲霉素、卡那霉素、丁 胺卡那霉素）耐药。
下图：1994年-2009年新发肺结核患者中耐多药比率
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我国是全球27个耐多药结核病高负担国家之一，耐多药结核病患者 数位居全球第二位。 2007-2008年全国结核菌耐药性基线调查结果显示， 我国肺结核患者中耐多药率为8.3%。耐多药肺结核与非耐多药肺结核相 比，具有痰菌阴转慢、传染期长；诊断、治疗、管理技术复杂；治疗费 用高；不良反应多等特点。
1000-1750 800-1200 500-750 500-750 500-750 750 400 500 500 8g/日
1750-2000 1200-1600 1000 1000 1000 750 400 750 750 8g/日
2000-2500 1600-2000 1000 1000 1000 750-1000 400 750-1000 750-1000 8g/日
吉尔吉斯斯坦
巴基斯坦
乌兹别克斯坦
越南
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为了控制耐多药结核病疫情的蔓延，在卫生部的领导下，我国已利 用中国全球基金结核病项目、中国卫生部盖茨基金结核病项目等的支 持，在有关省的45个地市开展了耐多药结核病规范化诊断、治疗和管理 试点工作，积累了一定的经验，探索了耐多药肺结核规范化诊断、治疗 和管理的工作框架和工作机制，研究了与基本医疗卫生保障制度相结合 的筹资模式等，为我国下一步加强耐多药肺结核防治工作提供了技术支 持和科学依据。 耐多药结核病防治工作是全国结核病防治规划中的重点工作之一， 《十二〃五全国结核病防治规划》中明确规定：到2015年，以地（市） 为单位开展耐多药肺结核诊治工作覆盖率达到50%，耐多药肺结核可疑 者筛查率达到60%。
27个高负担国家MDR数量
100000
90000
80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0
中国
印尼
立陶宛
菲律宾
马拉维
俄罗斯
塔吉克斯坦
乌克兰
刚果
印度
南非
埃塞俄比亚
哈萨克斯坦
尼日利亚
亚美尼亚
阿塞拜疆
孟加拉国
白俄罗斯
保加利亚
爱沙尼亚
格鲁吉亚
拉脱维亚
马来西亚
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耐药肺结核的诊断： 门诊医生结合患者病史、胸部影像学及实验室检查等相关检 查，对耐药监测结果报告为至少对异烟肼和利福平同时耐药的患者 进行确诊，将确诊为耐多药肺结核的患者相关信息登记在“耐多药 肺结核患者登记本”上，并建立病案记录。