糖尿病肾病-北京大学
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控制高血糖 防治高血压 ACEI、ARB与蛋白尿治疗 肾性贫血与生血素的应用 调脂药与高血脂治疗 氮质血症与非透析疗 尿毒症的替代治疗:透析与肾移植 糖尿病肾病的预防与治疗展望
糖尿病肾病的降糖治疗
糖尿病肾病的降压治疗(一)
(1)降压药物的类型(作用机制) ARB ACEI CCB B-受体阻滞剂 A-受体阻滞剂 利尿剂 其他
糖尿病肾病的鉴别诊断
1。需鉴别与除外的肾脏病
缺血性肾脏病: 高血压动脉硬化致其他靶器官损伤
无蛋白尿或很轻 慢性肾盂肾炎:病史与炎症表现、无蛋白尿或轻、 无明显水肿 继发性肾小球疾病:肾殿粉样变、多发性骨髓瘤等 其他系统有同样病变与其特征性表现 原发性肾小球疾病:如MCD、MN等可活检鉴别, 2。以下情况常提示非糖尿病肾病 无明显蛋白尿的明显肾功能 GFR下降较快(急性或急进性疾病,>1ml/min-month) 突然发生的肾病综合征 有肉眼血尿;明显镜下血尿或伴红细胞管型。
血氮质浓度:肌酐、尿素氮或尿素、尿酸、α1-球蛋白、β-球蛋白 γ球蛋白或
肾功能分期标准
肾功能 Ccr ml/min 亢进 120~ 160 正常 不全代偿 氮质血 症 尿毒 症 终末肾 病
ห้องสมุดไป่ตู้
80~ 60~80 120 133~177
30~ 60
177~ 445
15~ <15 30
445~ 544
四期
120~60 同上+控制高血 压+对症
四期 五期
<60<30<10
非透析疗法 透析或移植
糖尿病肾病分期临床表现
分期 描述
有潜在危险 1~2期 肾脏损害
临床表现
有糖尿病、高血压、家族史 微量白蛋白尿;DB病程5~10 年,视网膜病变,血压升高, 白蛋白尿;DB病程10~15年,视 网膜病变。高血压 高血压,视网膜病变,新脑血管疾 病, 其他糖尿病合并症 视网膜病变,新脑血管疾病。 其他糖尿病合并症
肾病是由糖尿病引起的理由
糖尿病的病程: 一型:>10~15年, 二型6~10年 存在糖尿病其他微血管合并症如DR四级以上 附一型糖尿病慢性合并症出现时间* 增殖性视网膜病变 914 临床肾病 1043 远端对称性多发性神经病变 1043 *异常糖化血红蛋白(g%)与糖尿病持续时间(月) 排除非糖尿病肾病(见后鉴别诊断) 病理诊断
收缩压 mmHg
GFR下降速 度
>140
<140 >140 <140
6 ℅/年
1 ℅/年 13.5 ℅/年 1 ℅/年
糖尿病肾病的临床表现
1)肾脏病的临床表现 ●蛋白尿(肾小球蛋白尿、白蛋白尿):微量白蛋白 尿→临床白蛋白尿→肾病综合征 测定方法:常规纸片法(定性与半定量:+~4+)、 24小时尿(总)蛋白定量(克/24小时或g/d) ●肾功能;测定方法;清除率与血氮质浓度 ●高血压(40%);良性高血压、加速高血压、恶性 高血压 (1)血压<150/80微血管并发症发生率下降25% (2)高血压加速DN和CRF进展
Glutl
细胞因子
PKC通路
AGEs机制
C蛋白激活
糖尿病肾病的临床表现
1)肾脏病的临床表现 ●蛋白尿(肾小球蛋白尿、白蛋 白尿):微量白蛋白尿→临 床白蛋白尿→肾病综合征 ℅/年 测定方法:常规纸片法(定性 与半定量:+~4+)、 DM类型 24小时尿(总)蛋白定量(克 /24小时或g/d) ●肾功能;正常/不全代偿/氮质 血症/尿毒症/终末期肾病 一型 测定方法;清除率与血氮质浓度 ●高血压(40%);良性高血压、 加速高血压、恶性高血压 二型 (1)血压<150/80微血管并发 症发生率下降25%
糖尿病肾病的降压治疗(二) (2)降压药物的选用 首选ACEI和/或ARB注意高血钾 次选Ca钙通道阻滞剂(CCB):硝苯地苹缓释片。 拜心同、圣通平、尼郡地平,扩张血管、增加肾 血流量、心动过速、水肿 α受体阻滞剂:压宁定、哌唑嗪、高特灵 极易引起体位性低血压 慎用β-阻滞剂,氨醯心安、倍他乐克,可致高血 钾,高血糖,低血糖。影响胰岛素分泌 慎用利尿剂,可致胰岛素抵抗及代谢综合征、高 血糖、高血脂、高尿酸
尿蛋白的检测方法
尿微白蛋白量(生化或放免法,随机一次尿或
测定方法:常规纸片法(定性与半定量:+~ 4+)、 定时尿,定量或排泄率 ) 24小时尿(总)蛋白定量(克/24小时或g/d) 微白蛋白尿测定与糖尿病肾病筛查和早期诊 断
症状前期
症状期
160
4
蛋 3 白
最初诊断糖尿病 排
G R F
140 120 100 80 60 40 试片阳性 蛋白尿
肾病的临床分期与治疗
主要指标
临床分期
早期: 亚临床或隐匿期 肾功能亢进→正常) 前期: 正常白蛋白期; 后期 微白蛋白尿期, (间歇→ 应激 →持续)
Mogensen 的相应期
GFRml/分
备注(治疗)
160~120 120~80
控制高血糖 可加ACEI或 ARB
一期 二期 三期
中期: 临床尿期 肾功能正常→不全 代偿前 期(单纯蛋白尿期) 后期 (肾病综合征期) 晚期: 肾功能不全(氮质血症→尿毒症 A期 B期(尿毒症) (终末期)
3~4期
5期
GFR下降
肾衰竭
糖尿病肾病诊断
1。糖尿病的证据 2.肾病证据: 蛋白尿(肾小球蛋白尿、白蛋白尿: (持续微白蛋白 尿~临床白蛋白尿~肾病 综合征) 肾功能亢进或不全 3。提示肾病与糖尿病可能相关的证据 糖尿病的病程: 一型>10~15年; 二型 6~10年。 存在糖尿病其他微血管合并症如DR四级以上 4。可除外非糖尿病肾病(见鉴别诊断〕
糖尿病如何引起糖尿病肾病 (图1)
缺乏胰岛素 ↓ 细胞异常代谢 ↓ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄↓ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄↓ ̄ ̄ ̄ ̄ ↓ ̄ ̄ ̄ ̄  ̄↓ ̄ ̄ ̄↓ 直接损害 肾小球 肾小管功能↑ 刺激GF因子 提高 肾 小球 蛋白糖化 ↓ ↓ 球内压力 | | 肾脏肥大 ↑ | ↓ ↓ |  ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄  ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ 糖尿病肾病
其他 ? | ↓
糖尿病肾病的病因与发病机理(一) 高血糖:引起DN的决定因素 (1)代谢化学效应:简单或单纯糖基化蛋白→高度 糖基化终末产物→ 沉积在系膜区引起蛋白尿与细 胞因子(炎症、增殖)激活→系膜间质增多硬化 (2)血流动力作用:高血糖 →高滤过高灌注 → 蛋 白尿与肾小球肥大→肾小球硬化症 高血压;促进DN进展的重要因素 (1)高滤过高灌注 → 蛋白尿与肾小球肥大硬化症 (2)直接损伤血管内皮细胞
糖尿病肾病的病因与发病机理(二)
遗传因素(内因);同胞手足、种族差异(美国黑
人、西班牙人)、与家族性高血压相关(共同土壤 学说)及一型DM的RBC的Na-Li交换与WBC的Na-H 交换加强等、提示遗传决定DN易感性有重要作用 多基因:特异基因、诱发的等位基因如RAA、Glutl、 ACE、醛糖还原酶、AGER、胰岛素受体、IV胶原 等基因 单基因DM 其他 (外因): 家族聚集、经济、社会、环境 个人因素、抽烟、酗酒、偏食(糖、脂 )、高龄
微白蛋白尿
2 出 率 1
·
20
0 0
透析或
移植 15 20
5
10
尿蛋白的检测方法
尿微白蛋白量(生化或放免法,随机一次尿或定时尿,定量或 排泄率) 微白蛋白尿测定与糖尿病肾病筛查和早期诊断
方法 病期24小时尿白蛋白定量 尿白蛋白排泄率(UAER)随机尿ug/mg Cr
正常量白蛋白尿(1~2期)微量白蛋白尿期(3期)*临床蛋白尿期(4~5期) <30 mg/24(-)30~299mg/24=>300 mg/24<20 ug/min20~199 ug/min=>300 ug/min<30(-)30~299(-)=>300
N<20 g/min20~ 200 ug/min>30 0或>0.5/d 同上 NN或开始↑N 或↑明显↑明显 ↑
一期肾功能亢进 二期正常量尿白 蛋白期 三期微量尿白蛋 白期 四期临床白蛋白 尿期 五期尿毒症或
肾小球肥大 GBM开始增厚 系模基质稍扩 张上述病变明 显,并进行性 增重上述病变 进一步增重肾 小球硬化肾纤 维化硬化
糖尿病肾病概念(三)
严 重 性
患病率高: DM:1%(79年)2.02%(89年) 3.21%(二型,96年) DN:一型DM的33~40%; 二型DM的20~25% 危害性 糖尿病的主要死因: 一型居首位: 二型仅次以于心血管病 占透析病人的5~10% 国家和家庭的人力与财力损失大,医疗资源消耗多
糖尿病肾病病理(1)
糖尿病肾病病理(2)
糖尿病肾病病理(3)
糖尿病肾病病理(4)
糖尿病肾病病理(5)
糖尿病肾病病理(6)
糖尿病肾病病理(7)
糖尿病肾病病理(8)
糖尿病肾病病理(9)
糖尿病肾病病理(10)
糖尿病肾病病理(11)
糖尿病肾病病理(12)
糖尿病肾病的治疗与预防
Scrμmo l/l
Scr mg/dl
1.5~2.0
2.0~ 4.0~ 6.0 4.0
(2)糖尿病及其他并发症的临床表现
高血糖与“三多一少”
(GHb<7%微血管并发症发生率可下降25%) (血压<150/80微血管并发症发生率下降37%〕 急性代谢合并症:酮症酸中毒和非酮症性高渗昏迷 等 直接相关的慢性并发症 微血管病变 视网膜病变92%(I型)55-65%(II型) 神经病变 83%(I型)82%(II型) 大血管病变引起 心脑血管病变 %67(I型)67%(II型) 周围血管病变 29%(I型)21%(II型)
糖尿病肾病
北京大学第一医院 张鸣和 2005年12月3日
糖尿病肾病概念(一〕
什么是糖尿病肾病? 全称;糖尿病性肾小球硬化症 初名;Kimmelstel-Willson Syndrome (1936) 金、威二氏综合征(糖尿病、蛋白尿与 “右心衰竭“) 病理:毛细血管间肾小球硬化症 (轻度系膜病变→弥漫性硬化→结节性硬化) [“特异性”病变;金威结节、假血管瘤、 渗出性病变 (球曩滴,纤维蛋白帽]
间接相关的慢性并发症:
各种感染:结核病、各种急慢性炎症 代谢综合征与胰岛素抵抗 心,脑,肾等器官功能衰竭,消化道出血 顽固低血糖
2、病程与分期 一型糖尿病肾病的病理与病理生理分型
分 期: 病 理: GFR (ml/min)
150N或稍 高 N120→70 →10)<10
UAER BP (mmHg) (ug/min)
糖尿病肾病的降压治疗(三)
(3)降压的目标:
蛋白尿大于1g/d 125/75mmHg 蛋白尿小于1g/d 130/80mmHg (4)注意事项: :降压不应速度太快幅度太大,要个体化.
蛋白尿的控制与ACEI和ARB的应用(一)
用药目的: 降低系统高血压与 肾内灌注压,消除蛋白尿、
糖尿病肾病概念(二〕
糖尿病+肾脏病≠糖尿病肾病 直接相关的肾脏病; 糖尿病肾病 糖尿病性IV型肾小管酸中毒 糖尿病性神经膀胱致梗阻性肾病 肾乳头坏死(常由感染诱发) 间接相关的肾脏病 泌尿系感染(肾结核、非特异性感染) 缺血性肾脏病(高血压,动脉硬化) 并存无关的肾脏病(见后鉴别诊断)
1。三期筛查对象:一型病程>5年,二型确诊后 2。诊断需以6个月内两次检测结果阳性,且可排除体位、运动、蛋白摄入 量、尿量、高龄等生理因素与感染、高血压、酸中毒等病理因素影响
肾功能的检测方法
测定方法;清除率与血氮质浓度
清除率: GFR=Cin (Ccr+Curea)/2、Ccr(24小时尿或4小时尿法) 急性尿少与费时限制了在临床应用 经验公式推算GFR: Cockeroft方程: Ccr(ml/min)=[(140-年龄)×体重×(0.85女性)]/(72×Scr) Jelliffe方程:Ccr(ml/min)={98-0.8×(年龄-20)×(0.09女性)}/Scr Mawer方程:男性Ccr=体重×{29.3-(0.023-年龄)}×{1-(0.03×Scr)}×体 重 (14.4×Scr)×70 女性Ccr=体重×{25.3-(0.175×年龄)}×{1-(0.03×Scr)}×体重 (14.4×Scr)×70 Gates方程:男性Ccr=