重症监护病房中常见疾病的定义及诊断

• 三.胸部X线检查：常见X线征象为栓塞区域的肺纹理减 少及局限性透过度增加。肺梗塞时可见楔形、带状、球 状、半球状肺梗塞阴影，也可呈肺不张影。另外可以出 现肺动脉高压征，即右下肺动脉干增粗及残根现象。急 性 肺心病 时可见右心增大征。 四.心电图：动态出现SⅠQⅢTⅢ征及V1-2T波倒置、 肺性P波及完全或不完全性右束支传导阻滞。 五.血气分析：可出现低氧血症和低碳酸血症，肺泡动 脉氧分压差(P(A-a)O2)增加。
• 心源性休克诊断标准：在用正性肌力药 物的情况下收缩压低于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)伴明显末梢灌注 不足表现
• 毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS）CLS是一种突发的、可逆 性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组 织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低 蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、 血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。
• 凝血功能衰竭 MODS时常可激活凝血系统，消耗大量凝血因子 和血小板，使循环内广泛地形成微血栓，导致弥漫性血 管内凝血（DIC），组织缺血、缺氧，同时激活纤维蛋 白溶解系统，产生继发性纤溶，出现各器官和皮肤、粘 膜的广泛出血，故DIC既是MODS的触发始动因子，又 可能是MODS临终前表现。诊断标准：血小板急剧进 行性下降可＜50×109／L，白细胞＜5.0×109.L1(＜5000mm3＝或＞60.0×10.L-1(＞ 60000mm3)，凝血酶原时间（PT）＞15s，活化部 分凝血活酶时间（APTT）＞60s，血浆纤维蛋白原＜ 1.5g.L-1或＞4g.L-1，纤维蛋白降解产物（FDP）＞ 20mg.L-1，D-二聚体增高（＞0.5mg.L-1）。临床 上更强调动态变化。
• ）肝功能衰竭 在MODS出现较早，常因循环障碍 缺血、缺氧和毒素及炎性介质作用等影 响，造成肝脏受损，代谢和解毒功能障 碍加剧MODS发展。诊断标准：血胆红 素＞34.2μmol.L-1（2mg.dl-1）， ALT、SGPT或AST、SGOT为正常2 倍，白蛋白≤25g.L-1。
• 胃肠功能衰竭 在严重创伤、休克、感染等影响下， 胃肠动脉痉挛发生缺血、缺氧，加上炎 性介质作用下易引起胃粘膜损害溃疡、 出血和坏死。鉴于MODS患者胃酸多低 下，临床应用制酸剂，易诱发肠源性感 染，肠粘膜屏障功能破坏，细菌移居， 毒素吸收，肠管扩张，蠕动减弱或消失， 进一步促使MODS恶化。诊断标准：急 性胃粘膜病变应激性溃疡出血，出血量 400ml.d-1，腹胀，肠蠕动减弱或麻痹。 部分患者可以出现无结石性胆囊炎和坏 死性小肠结肠炎。
• 肾功能衰竭 常因肾小球缺血，血流量减少或肾微血管堵 塞造成少尿或无尿,因肾小管缺血变性坏死，回 吸收能力下降，以致肾髓质的渗透压梯度减少和 尿浓缩降低，出现低渗尿和等渗尿。ICU中非少 尿型肾功能衰竭发生率高于少尿型肾功能衰竭， 其主要原因为呋塞米等利尿剂的早期大剂量应用， 使少尿型转变为非少尿型，同时加强对肾功能监 测，使非少尿型肾功能衰竭检出率提高。诊断标 准：血尿素氮＞14.3mmol.L-1（40mg.dl1），肌酐＞353.6μmol.L-1（4mg.dl-1）， 尿比重低＜1.010，尿pH上升，尿量一般＜ 500ml.d-1，但非少尿型尿量可＞1000ml.d1。
• 发症。 [诊断要点] (1)存在引起急性肾功能衰竭的病因。 (2)突发性少尿或无尿及水肿、血压升高、 血尿等临床表现。 (3)尿液检查可有蛋白尿、血尿及尿比重降 低。 (4)血尿素氮、肌酐、钾、磷等进行性升高； 二氧化碳结合力、血钠、血钙降低。
• 六.放射性核素肺扫描：呈肺段分布的灌注缺损。 七.心脏超声检查：可直接检出栓子或表现有肺动脉高 压、右心增大的征象。 八.螺旋CT及MRI检查：直接征象见肺动脉半月形或环 形充盈缺损或完全梗阻，间接征象包括主肺动脉扩张， 或左右肺动脉扩张，血管断面细小缺支，肺梗塞灶或胸 膜改变等。 九.选择性肺动脉造影：是确定肺栓塞的部位和程度的 可靠方法。为创伤性检查，应用受条件限制。 十.其它：血白细胞计数、血清乳酸脱氢酶增高，胆红 素增加，血沉增快。
重症监护病房中常见疾病的定 义与诊断标准
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SIRS 诊断标准
• SIRS 诊断标准 独立于病因，具有3以下两条标准时 诊断成立 体温 >38.0 或 <36.0℃ 心率 >90 bpm 呼吸频率 >20 次 pm 或 PaCO2 <32 mmHg WBC >1.2 或 <0.4 万或幼稚细胞 >10%
MODS概念上强调：
①原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发 伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于 MODS； ②致病因素与发生MSOF必须间隔一定时间(＞24h)， 常呈序贯性器官受累； ③机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性， 一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。
• 表3 多器官功能衰竭诊断标准（Fry，1980） • 衰竭器官诊断标准呼吸功能衰竭在创伤或手术 后，为纠正低氧血症需要机械通气5d以上肾功 能衰竭血肌酐＞2mg.dl-1，或原有肾脏疾病 者，血肌酐浓度升高1倍以上肝功能衰竭血胆 红素＞2mg.dl-1，并伴有转氨酶较正常值升 高1倍胃肠功能衰竭上消化道出血，24h需输 血400ml以上
肺栓塞的诊断标准
• 定义：肺血栓栓塞(简称肺栓塞)是指栓子 进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供 应所引起的病理和临床状态的综合征诊 断标准 一.病史：有创伤、骨折、长期卧床、血 栓性 静脉炎 以及妊娠和分娩等病史。有 远端静脉发生血栓、脂肪栓、羊水栓、 菌
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• 栓、瘤栓、空气栓的可能性，常有久病卧床后突 然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。 二.临床表现：发病急骤，重者突然出现心悸、 呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血， 也可出现 哮喘 、恶心、呕吐、头晕、晕厥，甚 至 休克 与猝死。轻者仅有活动后呼吸困难。肺 部栓塞区可出现干、湿性罗音、胸膜摩擦音或胸 腔积液征。重者可有紫绀、休克和急性右 心衰 竭征象。
• 重症哮喘(急重哮喘)包括哮喘急性严重发作、哮 喘持续状态和难治性哮喘的恶化。判断指标：① 气急紫绀不能平卧，明显出汗伴有三凹症。②脱 水烦燥，全身虚弱，单音讲话或吐字不清。③心 律失常或奇脉，两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱， 出现“沉默胸”，最大呼气流速率(60L／min， 第1秒用力呼气时25％)预计值。④血气分析 PaO2＜40mmHg及／或PaCO2＞ 50mmHg；有三重酸碱失衡和多脏器功能损害。
ALI和ARDS的诊断标准
• 1992年美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐 ALI诊断标准为: (1)急性起病; (2)动脉血氧分压/吸氧浓度 (PaO2/FiO2)≤40kPa(300mmHg)(不论是 否使用呼气末正压通气); (3)X线胸片示双肺浸润影; (4)肺动脉楔压(Paw)≤2.4kPa(18mmHg) 或无左房高压的临床证据。
衰竭器官
呼吸功能衰竭
诊断标准
在创伤或手术后，为纠正低氧血症需要 机械通气5d以上
肾功能衰竭
血肌酐＞2mg.dl-1，或原有肾脏疾病者， 血肌酐浓度升高1倍以上
表3 多器官功能衰竭诊断标准（Fry，1980）
肝功能衰竭 胃肠功能衰竭
血胆红素＞2mg.dl-1，并伴有转氨酶较正 常值升高1倍
上消化道出血，24h需输血400ml以上
ARDS的诊断标准除 PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)外, 其
• 1997年7月中华急诊医学会和呼吸学会在长春联合召 开ARDS研讨会诊断标准如下: (1) ARDS的原发病或诱因, 如脓毒症、多发伤、胃 内容物误吸、肺挫伤、重症肺炎、淹溺和急性胰腺炎等, 多呈急性起病; (2)呼吸困难甚至窘迫; (3)氧合指数PaO2/FiO2<26.7 kPa(200mmHg), 不管PEEP水平的高低,但FiO2最好在呼吸机密闭环路 中测定; (4)Ｘ线胸片表现为肺纹理增多,边缘模糊,斑片状或 大片阴影等间质性肺泡性改变; (5)肺毛细血管楔压<2.4 kPa或临床排除急性左心 功能不全。 上述标准的氧合指数<40.0 kPa应诊断ALI。
• 脑功能衰竭 影响脑功能因素复杂，如缺氧、高碳酸 血症、酸碱水电解质失衡、血渗透压改变， 以及镇静药物等作用，都可影响判断脑功能 受损程度，目前又缺乏有效监测手段，故一 般采用Glasgow昏迷记分法，在排除影响因 素不用镇静药情况下＜7分者，临床可诊断为 急性脑功能衰竭。
•
HPS（肝肺综合征）尚无统一诊断标准。 Roisin等提出的诊断标准：1、有慢性肝病或严 重肝病存在，有或无严重的肝功能不全；2、无 原发性心肺疾；3、肺气体交换异常，有或无低 氧血症，但肺泡-动脉列氧梯度曾加（大于等于 2.0kpa）；4、肺外静脉有效放射性核素标记 物或二维超声心动图阳性，提示肺内血管异常。 国内陆氏把 P（A-a）O2≥2．67kPa作为 HPS诊断标准，
• ①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒 张试验阳性；③呼气流量锋值日内变异率或昼夜 波动率≥20％。 (5)除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。
• 休克的诊断标准： 1. 有诱发休克的病因。 2. 意识异常。 3. 脉搏细弱或不能触及。 4. 收缩 压 < 80mmHg ， 脉压 <20 mmHg ，或原 有高血压者 ， 收缩压较原水平下降 30% 以上。 5. 四肢湿冷，皮肤苍白、发绀或出现花纹。 6. 尿量 小于 30ml/ 小时。治疗原则： 1. 尽早去 除病因； 2. 尽快恢复和保证有效血容量； 3. 尽力保护重要脏器的功能； 4. 对症支持治疗。
• 肝性脑病的主要诊断依据为： （1）严重肝病和(或)广泛门体侧枝循 环； （2）精神紊乱、昏睡或昏迷； （3）肝性脑病的诱因； （4）明显肝功能损害或血氨增高。扑 翼击样震颤和典型的脑电图改变有重要 参考价值。
• 支气管哮喘)诊断 (1)反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、 病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 (2)发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相 为主的哮鸣音，呼气相延长。 (3)上述症状可经治疗或自行缓解。 (4)症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳 性：
急性肾功能衰竭
• 急性肾功能衰竭(acute renal failure)是指一类由 多种原因引起的肾功能损害而导致血中尿素氮、肌酐 升高及水电解质紊乱的急性尿毒症综合征。 [病因] (1)肾前性因素：各种原因引起的急性血容量不足和周 围循环衰竭。 (2)肾性因素：各种肾脏疾患如急、慢性肾小球肾炎等。 (3)肾后性因素：尿路梗阻如肾结石、输尿管结石、肿 瘤等。 [临床表现] 突然发生少尿，每日尿量少于400毫升，并伴有恶心 呕吐、嗜睡、水肿、血压升高及血尿、蛋白尿等，常 伴有心衰、休克等严重并
• 心血管功能衰竭 据统计，MODS的发生率以肺、肾、肝、胃肠多 见，但MODS常伴有心力衰竭、休克、微循环障碍。 诊断标准： ①机械功能障碍：血压下降＜90mmHg，平均动 脉压（MAP）＜6.6kPa（50mmHg），需用血管活 性药维持；心搏量减少，心脏指数（CI）＜2.5L/ （min· m2），左心功能不全，肺小动脉楔嵌压 （PAWP）＞2.4kPa（18mmHg）。 ②心电活动障碍：有室性心动过速、室颤或心动过 缓＜55次.min-1，甚至停搏。 ③血pH＜7.24，但PaCO2＜6.53kPa （49mmHg），说明心血管功能障碍造成代谢性酸中 毒。