留置导尿护理操作技术的进展

留置导尿护理操作技术的进展
发表时间：2015-05-04T12:54:31.463Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：潘小立
[导读] 对初次留置导尿管的老年男性患者，选择气囊导尿管以16-18 Fr为宜。

总的来说，最好为视病人的病情而定。

潘小立
（广西钦州市钦北区大垌镇卫生院 535000）
【关键词】留置导尿;护理
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0348-02
留置导尿是临床常用的护理操作技术，是解除尿潴留、留取尿标本、术前准备、观察记录尿液以及促使昏迷、尿失禁者膀胱功能恢复的一个重要手段。

近5年来，国内同行通过临床工作实践和探索，对留置导尿实际操作的各环节进行了大量的研究和改进，在尿管选择与润滑、病人采取的体位、置管长度、减轻插管时的疼痛、留置尿管及集尿袋更换时间、拔管最佳时机及方法、拔管困难的处理等方面进行了深入细致的研究，并取得了一定的进展，现综述如下：
1、留置导尿管的选择
（1）、材质全硅橡胶导尿管相对于乳胶导尿管对尿道粘膜损伤轻，建议需要长期留置导尿的患者使用全硅橡胶导尿管，硅胶导管具有生物相容性好和致敏性低的优点，减少对尿道粘膜的刺激，可留置长达12周，乳胶过敏的长期导尿患者可选用此类导管。

含银水凝胶乳胶导管不但具有很高的生物相容性，更为舒适，且可显著减少置管后尿路感染的发生率。

但此类导管不适合乳胶过敏的患者，而且导管外涂层的作用只能维持21 d，导尿管却可留置12周，这是一个仍待解决的问题（C2）。

近两年生产的超润滑导尿管，是将乳胶导尿管表而进行材料改性，其表面的含水层可以替代传统使用的润滑油剂，与人体体腔具有良好的润滑性。

（2）、型号有研究认为成年男性导尿管的型号一般为12-16Fr，女性为16一18 Fr（C⒛）。

但尿道情况常因年龄个体差异、疾病影响而不同，因此要根据患者的具体情况选择不同型号的导尿管，如尿道狭窄、前列腺肥大者应选择型号相对小的尿管;老年女性阴道松弛，应选口径相对大的导尿管;对患心肌梗死的患者应选细一些的导尿管，以免引起阿斯综合征（C3）。

导尿管过细易造成漏尿现象，达不到充分引流目的，且给予细菌繁殖空间;过粗会造成尿道粘膜损伤且不易将导尿管插入，导致患者疼痛、出血等;对择期手术、意识清醒的男性患者留置导尿管，采用12Fr导尿管既能提高一次置管成功率、降低尿道粘膜损伤出血率，又能减轻不适感，且不会增加漏尿与导尿管堵塞的机会。

对初次留置导尿管的老年男性患者，选择气囊导尿管以16-18 Fr为宜。

总的来说，最好为视病人的病情而定。

2、插管时润滑剂的选择
插管前应使用无菌润滑剂，最好用具有表面麻醉作用的专用润滑剂。

使用超滑尿管时，只需涂少量无菌生理盐水（C4）。

前列腺增生病人需从尿道注入石蜡油、利多卡因用于导尿。

李玉杰（C5）报道选择100例患者，年龄67-88岁，结果无1例尿道损伤，导尿均一次成功。

在常规导尿过程中，当插管遇到阻力，病人疼痛难以忍受致使尿管难以插入时，保持尿管位置不动，请助手用5 ml注射器抽取2%的利多卡因3-4 ml，由尿管尾端开口处向尿管内注入，1-3 min再抽取2-3 ml无菌石蜡油，由尿管尾端注入后再将尿管插入。

在操作过程中石蜡油起到润滑剂的作用，可减少尿管插入时的阻力，而利多卡因能起到麻醉作用，解除病人由插管时引起的疼痛，并松弛尿道前列腺平滑肌，消除局部肿胀引起的阻力，减轻病人的痛苦。

3、病人所采取的体位
导尿时应根据男、女性的解剖特点准确实施导尿术，通常采取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露会阴。

前列腺增生的病人经指检或B超检查后，估计操作较困难者可采取截石位，垫高其臀部使呈30°角插入（C６）。

女性体位除标准体位屈膝仰卧位外还有以下两种方式
（C9）:一是侧卧位操作者站于患者右侧，协助患者采取左侧卧位，双膝屈曲，右腿向腹部靠拢，暴露会阴部，按照由前向后、由中央向两侧反复消毒4次之后常规导尿；二是俯卧位，患者麻醉后取俯卧位，上半身置于脊柱手术专业的拱形体位架上，形成胸腹悬空，此时臀部处于高位，将患者双下肢自然向外向前屈膝，双足向内相向，使小腿形成一等腰三角形，护士站在手术床右侧操作即可（C3）。

4、尿管插入的长度
由于气囊导尿管与普通导尿管结构不同，气囊前部有1.5 cm，气囊长度约为3.0cm，因此插管时需见尿后再进5-8 cm。

一般成年男性插人22cm以上，女性8 cm以上，注水后牵拉尿管能外滑2-3cm，留置气囊尿管尽量在膀胱充盈时进行。

米智慧（C7）等人认为置入尿管的长度应为尿道长度加气囊远端至尿管尖端的长度5cm，男性插入约25 cm，女性约10 cm，若无尿液流出，可于耻骨上加压，或经尿管注入无菌生理盐水后回抽，以证实尿管置入的正确性。

应霞艳等人（C8）报道，对男病人以液体石蜡充分润滑气囊导尿管全长及尿道外口，并使用润滑止痛胶注入尿道，将全长导尿管全部插入并经按压膀胱区明确有尿引出后再注水充盈气囊，然后将导尿管缓缓往外牵拉至有阻力为止。

5、留置导尿常见问题及对策
⑴、高龄女病人的导尿，高龄女病人由于会阴部肌肉松弛，尿道肌肉萎缩牵拉，使尿道口陷于阴道前壁中，同时阴道粘膜缺乏雌激素作用而显得苍白、光滑，阴道口变小，使尿道口显露困难。

寻找办法:常规消毒外阴，戴手套，左手食指、中指并胧，轻轻插入阴道1.5cm 时，将指端关节屈曲，而后将阴道前壁拉紧外翻，同时左手拇指压于前庭上方协助前壁外翻，即可找到尿道口（C2）。

⑵、前列腺肥大患者导尿，老年前列腺肥大致使尿管不能顺利插入，是因为前列腺增生使尿道前列腺段弯曲，呈裂隙状，由于围绕尿道的腺体结增生，使弯曲的尿道呈不同程度的角度，造成插管失败（C1）。

郭霞（C10）等人认为当遇到阻力时可稍等片刻，让病人做深呼吸，减轻腹压，使膀胱内部肌肉放松，再徐徐插入，切不可强力插入增加病人的痛苦，甚至造成损伤.利多卡因粘膜麻醉可减少疼痛及疼痛反射引起的尿道括约肌痉孪，有利于插管成功。

张雪梅(C11)等人认为使患者取侧卧位，垫高臀部使呈30°角常可插入，也可采用直径1mm 有刻度钢丝内芯的硬膜外麻醉导管或心导管技术中柔韧度高的导丝作为导管，在向尿道内注入无菌石蜡油充分润滑全程尿道后，按基础护理常规导尿。

6、留置导尿管伴随性尿路感染
导尿时间、导尿管留置时间与伴随性尿路感染的发生率关系密切。

一般留置导尿3天尿路感染概率约为35%，5天约为75 % ，长期留置尿管感染概率几乎为100%。

每延长留置导尿1天，尿路感染概率增加6%—8%。

女性患者感染概率比男性更高，因为女性尿道比较短，更容易接触细菌，此类感染多见于上行性感染。

因此应严格掌握留置导尿的适应证（C15）:①尿道闭塞或有少量残余尿者;②术中、术后排尿
困难者，尤其是泌尿系统的手术;③尿失禁;危重患者监测尿量。

在临床上女性患者除常规的碘伏等消毒会阴外，有认为通过比较温开水和温生理盐水的清洁效果，认为温开水擦洗尿道不增加尿路感染机会，且能降低患者的医疗费用，提高工作效率。

陆风英等人（C16）研究认为沐浴露联合温水擦洗会阴更能降低泌尿系感染。

因此要鼓励留置导尿病人多喝水，排尿每日量达到2000 m1-2500m1，使每个小时尿液不少于50 m1，形成生理性膀胱冲洗（C17）留置导尿引起的泌尿系感染的问题在临床上经常发生，在预防医院因素感染、导尿管伴随性感染及腔外途径感染的相关问题上做了分析，得出结论是在临床治疗中可用外置尿管的尽量不导尿留置尿管，时间尽量缩短，如长期留置导尿时要适度做膀胱冲洗，冲洗液要严格选择，建立严格的导尿操作准入制，解决导尿程序中护士的自身问题，才能确保减少留置导尿引起的泌尿系感染，以提高护理质量（C18）。

7、导尿管、集尿袋更换时间
有资料表明，不同材质的导尿管更换时间不同，橡胶导尿管每周更换1次，乳胶导尿管2周更换1次，硅胶导尿管每月更换1次
（C19）。

留置导尿管高危堵塞类病人(尿液pH值>6.8)更换导尿管的最佳间隔时间是2周，非堵塞类病人(尿液pH值<6.7)更换导尿管的最佳间隔时间是4周。

如果反复打开尿管连接处，细菌可经管腔进入膀胱引起菌尿（C11）。

研究表明更换集尿袋1次，细菌培养阳性率明显高于3天更换1次，集尿袋更换频繁破坏了其密闭性，造成导尿管末端与集尿袋连接处污染，与感染有密切关系。

有人认为，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，置管10d以上集尿袋及引流管内出现混浊或结晶现象，集尿袋更换以每周2次为宜。

8、预防拔出尿管后尿储留
拔除尿管是留置导尿护理中的一项内容，由于长期以来只将插尿管的方法和步骤作了规范，而忽略了拔除尿管的细节，以至于部分患者自行拔管后排尿困难，需诱导尿甚至再次导尿，既增加了患者痛苦，又增加了护理工作量（C17）。

尿管拔出后，很多患者易发生尿储留。

日前普遍采用的方法是:按摩下腹部、热敷膀胱.、听流水声、温水冲洗会阴、开塞露注入肛门等，但以上措施既影响患者舒适又增加了护理工作量（C13）。

预防拔管后排尿困难，除尽量缩短留置时间外，还要在留管期间内使用个体化放尿方法，保护或训练膀胱的贮尿功能和排尿反射，在此基础上掌握拔管时机十分重要（C14）。

有对56例留置导尿管患者拔管时机作前瞻性对照观察，提示膀胱充盈时拔除尿管比膀胱空虚时拔管优越，在膀胱空虚时拔尿管，患者无尿意，也就不能立即排尿，只有等膀胱再度充盈时才会产生排尿的要求，其间隔时间较长，自行排尿信心降低，也就出现了依赖心理，所以拔管后需要诱导的患者较多，而患者膀胱充盈有排尿要求时先拔尿管的，借助已建立的排尿反射，一般只需稍加协助便能立即排尿，提高了自然排尿的成功率。

9、建立和完善留置导尿病人的观察护理记录
在留置导尿病人的观察中.对哪些是感染高危的病人应该有统一标准记录：如长期留置导尿的病人、发生了插管困难的病人、已有血尿的病人、高龄卧床全身情况较差的病人等在留置期间严密观察其尿量、颜色、性质、抗生素使用后的反应、病人的主观感受反馈等
（C12）。

一般留置导尿的病人要有基本的观察记录才能把工作做好做细，把问题降低到最低程度。

综上所述，国内护理同仁在留置尿管操作程序的各个方面的临床应用研究，在一定程度上改进了留置尿管的效果，提高了一次导尿成功率，减轻了患者的疼痛，但同时也存在致尿路感染风险，因此我们在将上述相关研究应用于临床时，更应注重及时评估实施导尿的必要性，尽量避免不必要的留置导尿，使该项技术更加规范、科学。

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