王孟英医案分析

原文：何氏妇年未四旬，于庚戌冬患腹胀善呕，或云寒凝气（否）滞，宜吸鸦片烟以温运之，及烟瘾既成，而病如故。

或云冷积也，莫妙于（渐断）蒜罨。

往夏遂以蒜杵如泥遍涂脊骨，名曰水灸。

灸后起疱痛溃，骨蒸减餐，其胀反加，经乃渐断。

招越医庄某治之，云劳损也，进以温补，病乃日甚。

复邀张凤喈、包次桥、姚孟斋诸人视之，佥云劳损已成，或补阴、或补阳，服至冬令。

便泻不饥，骨立形消，卧床不起。

今春请神方于各乩坛，皆云不治。

其夫因蒲艾田荐于许信臣学使，随任广东，家无主意，束手待毙而已。

蒲闻而怜之，为屈孟英一诊，以决危期之迟速，初无求愈之心也。

切其脉弦细数，循其尺索刺粗，舌绛无津，饮而不食，两腿肿痛，挛不能伸，痰多善怒，腹胀坚高，上肤黄粗，循之戚戚然（忧心忡忡），昼夜殿屎（愁苦呻吟），愁容黎瘁，小溲短涩而如沸，大便日泻十余行，脉色相参，万分棘手，惟目光（相凌）炯炯，音朗神清，是精气神之本实未拨。

病虽造于极中之极，却非虚损之末传也。

殆由木土相凌，为呕为（瞋）胀，洋烟提涩其气，益令疏泄无权，蒜灸劫耗其阴，更使郁（热闪烁）攸内烁，进以温补，徒为壮火竖（贴）帜而涸其津，溉以滋填，反致运化无权而酿成泻，固之涩之，煞费苦心。

余谓赖有此泻，尚堪消受许多补剂，纵临证心粗，不询其泻出之热而且腻，岂有肾虚脾败之泻，可以久不安谷而延之至今乎？夫人，气以成形耳，法天行健，本无一息之停，而性主疏泄者肝也，职司敷布者肺也，权衡出纳者胃也，运化精微者脾也，咸以气为用者也。

肝气不疏，则郁而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机，一气偶愆，即能成病。

推诸外感，理亦相同，如酷暑严寒，人所共受，而有病有不病者，不尽关乎老小强弱也，以身中之气有愆有不愆也。

愆则邪留著而为病，不愆则气默运而潜消。

调其愆使其不愆，治外感内伤诸病，无余蕴矣。

今气愆其道，津液不行，血无化源，人日枯瘁，率投补药，更阻气机，是不调其愆而反锢其疾也。

疾日锢而腹愈胀。

气日愆而血愈枯，或以为干血劳，或以为单腹胀，然汛断于腹胀半年之后，是气愆而致血无以化，非血病而成胀矣。

既胀而驯致腿肿筋挛，不可谓之单胀矣。

肿处裂有血纹，坚如鳞甲，显为热壅，不属虚寒。

借箸而筹，气行则热自泄，首重调愆，展以轻清，忌投刚燥；热泄则液自生，佐以养血，须避滋腻，宜取流通。

徐洄溪所谓病去则虚者亦生，病留
则实者亦死”。

勿以药太平淡，而疑其不足以去病也。

艾田云：薛一瓢谓人须修到半个神仙身分，才可当得名医二字。

聆君妙论，不愧名医”。

于是以沙参、竹茹、丝瓜（汤煎药）络、银花、楝实、枇杷叶、冬瓜皮、黄柏、当归、麦冬、枸杞、白芍出入为方，用水露煮苇茎、藕汤煎药。

服四剂，脉柔溲畅，泻减餐加。

乃参以西洋参、生地、黄连、花粉、薏苡、栀子之类，又六剂，舌色渐淡，腿肿渐消。

服至匝月，忽然周身汗出榛榛，而肿胀皆退，舌亦津润，皮肤渐（蜕）脱，肌肉渐生，足亦能伸，便溺有节。

并不另授峻补，两月后可策杖而行矣。

天时渐热，服药已久，以虎潜丸方熬为膏，用藕粉漂捣成丸，因丸剂皆药之渣质，脾运殊艰，孟英凡治阴虚须滋补者，悉熬取其精华，而以可为佐使者和之为丸，不但药力较优，亦且饵之易化。

如法服至（季）长夏，健步经通，遂以康复。

艾田云：此证人不能治，神亦不能治，君竟能肉白骨而生之，不仅半个神仙，殆人而仙者耶？抑仙而降为人者耶？水露以甜水贮甑，蒸取其露，宜临时蒸用，取其有升降之机，而养津液也，一名甑汗水，停久则失性矣。

《王氏医案三编》
医案分析
经过一学期的医案学习，个人每一个医案都是医生医德、医术及其学术思想的反应。

因此，医案的分析，除了传统的理、法、方、药外，也应当从作者本身的生活经历及其总体的医学思路进行解析。

只有这样，才能理解医者临床时的思维。

本案例亦是如此，反应了王孟英的医学思想及诊疗特色。

下面将从作者简介及本案例所反应出的医学理论、诊断、治疗及用药的特点进行分析。

一、作者简介
王孟英名士雄，字孟英，篯龙，号梦隐（一作梦影），半痴山人，随息居士。

是清代著
名医家。

他的远祖系安化（今甘肃省庆阳县）人，后移居浙江盐官（今属海宁市），乾隆间迁钱塘定居。

他出生于一个中医世家，曾祖王学权，精于医，曾撰《医学随笔》，祖父及父皆
业医。

其曾祖一下三代长辈对医学都非常执着，这激励着王孟英想要在医学方面有所作为。

这也是为什么孟英虽然自幼失怙，历经贫困，但14岁即立志习医，并在其舅父俞桂庭的帮
助下，潜心医学，终成一代名医。

生活的艰辛没有影响王孟英的学习，反而成为其发愤苦读的动力，家贫性介，不能置身通显”他身处社会动乱之时，故而一直东奔西走，为广大劳苦认知诊治，并著书立说传播医学知识，广搜效方；他医德高尚，常常免费为穷苦人民免费治疗；他医术高明，他诊治的病人,多为经其他医生治疗无效的，他绝不乘机诋毁前医以抬高自己。

本案例亦是在“请神方于各乩坛，皆云不治”的情况下才被请来，但却效果如神。

由此可见，王孟英不但有精湛的医术，更有救人疾苦崇高的承担责任之精神。

其医德与
贡献，久为医林所敬仰。

是我们学习的榜样。

二、案例所体现的学术思想
王孟英博览群书，学古而又不拘泥于古，形成了很多自己独特的思想。

在本案例中也有
所体现
（一）注重养护津液
王孟英是温病方面的集大成者。

而温病无论是在气分还是在卫分，都会灼伤津液。

因此
王氏在治病方面十分注意保护津液。

有学者甚至认为“养护津液”是王氏学术的中心。

他的
观点与朱丹溪的“ 阳有余阴不足”有想通之处。

且养阴之法有“清泄热邪”、“清化痰热”、
“清利湿热”、“平熄肝风”、“疏解郁结”之不同。

前三者泻热以存津，平肝熄风以防“风煽水干”，疏解郁结以防肝郁生热灼津。

在本案例中，王氏认为“蒜灸劫耗其阴，更使郁攸内烁，进以温补，徒为壮火竖（贴）帜而涸其津”，又有“肝气不疏，则郁而为火”。

因此，此案例中有三因素导致津液亏虚，在后面的方子中也有很多是养阴的药。

可见其对津液的重视。

除了补耗伤之阴外，王氏还重视尚未耗损之阴津的运行输布。

“津液不行，血无化源”、“更阻气机”，认为津液输布异常可导致血无以化生，更会阻碍气机，加重病情。

临床上对
津液的输布除了疏通经络外，常常从肺胃论治，这也是王氏的特色之一。

（二）强调气机调节
王孟英认为人身气机贵在流动，“有病有不病者，不尽关乎老小强弱也，以身中之气有
愆有不愆也。

愆则邪留著而为病，不愆则气默运而潜消。

调其愆使其不愆，治外感内伤诸病，无余
蕴矣。

”他灵活运用枢机思想指导潜方用药，调节各个脏器从而使一身气机流畅不息。

本文中提到“夫人，气以成形耳，法天行健，本无一息之停，而性主疏泄者肝也，职司敷布者肺也，权衡出纳者胃也，运化精微者脾也，咸以气为用者也”。

又“肝气不疏，则郁
而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机，一气偶愆，即能成病。

”从生理和病理两个方面强调了气机的条畅对人体之重要，而且提出了调节气机主要从脾胃肝肺入手，即升脾气，降胃气，肃肺气，疏肝气。

三、案例反应的诊断特点
辩证论治是中医的一大特色，是每位合格的应当具备的基本素质。

但往往说起来容易做
起来难。

从本文中我们可以看到王氏在诊断方面有很多值得我们学习的地方。

（一）诊断精细、全面
“切其脉弦细数，循其尺索刺粗，舌绛无津，饮而不食，两腿肿痛，挛不能伸，痰多善怒，腹胀坚高，上肤黄粗，循之戚戚然（忧心忡忡），昼夜殿屎（愁苦呻吟），愁容黎瘁，小
溲短涩而如沸，大便日泻十余行，脉色相参，万分棘手，惟目光（相凌）炯炯，音朗神清，是精气神之本实未拨。

”该诊断中，王氏从脉象、舌象、饮食、体征、情绪、腹胀情况、皮肤色泽、大小便、眼神、声音等多方面进行诊察，而且观察仔细，大小便的颜色、性状、眼神等，及“肿处裂有血纹”，非常的细致，最终确定患者证型，辩证治疗。

另外，他对前面医生诊察之不细致进行了批评，“纵临证心粗，不询其泻出之热而且腻，
岂有肾虚脾败之泻，可以久不安谷而延之至今乎？”。

这也从反面证实了王氏诊断的严格。

（二）对病史进行全面了解
医案从疾病的发生，到各医生的治疗，用药情况，及病症的发展变化，王氏都有详细的
了解。

为其精确辩证提供了强有力的支撑。

根据诊断，患者证型初始为肝郁乘脾，后因治疗不当，导致热灼津液，气行障碍，又加滋腻之品，导致枢机不利，气血运行不畅。

四、案例中的治疗与用药特点
王孟英十分重视临床研究，注意从实践中求得真知，并从广泛接触患者中积累丰富的临床经验。

他的治疗思路与用药有很多值得我们学习的地方。

本案例中，王氏确立的治法为“首
重调愆，展以轻清，忌投刚燥；佐以养血，须避滋腻，宜取流通。

”
（一）养阴“平淡清养”
王氏“养护津液”的观点虽然与朱丹溪相同，但是在选方用药上却有所不同。

朱氏补阴
从肝肾入手，用药多为滋腻之品，如熟地、阿胶、天冬、枸杞、龟板、猪脊髓、牛脊髓等。

而王氏养阴，每以清淡甘凉之品濡养肺胃之阴为大法。

因为王氏认为肺金为水之上源，培金则能生水，胃为五脏六腑之化源，胃津充则五脏六腑俱得其灌溉濡养。

而且肺胃之阴得以濡养
则津液之源不断，肝肾之阴自亦得其蔽护滋养，却无直滋肝肾腻滞之弊。

该案例中“沙参、竹茹、枇杷叶、冬瓜皮、西洋参、花粉”等药物，皆为养阴且“平淡”之品。

既能养护津液，又不会增加气血运行的负担，防止“不调其愆而反锢其疾也”。

非常之巧妙。

（二）调气机从多方着手
王氏调气机常常从肺脾胃肝多方着手。

该方中，有疏肝之楝实、枸杞、白芍，有理脾之薏苡，有降胃气之竹茹、沙参，有宣奖肺气之枇杷叶等。

且气血同调，如当归、生地、丝瓜络等活血通经络。

（三）治病分缓急
中医讲究急则治其标，缓则治其本。

该案例中，开始是津液被灼，气机阻滞，故首先要护卫津液，疏通气机。

等症状改善，
益气养阴、凉血清热，经络得通，肿胀消除。

气血运行顺畅之后，用虎潜丸，以滋阴降火，强壮筋骨。

五、小结
虽然仅有一案例，但是却可以反映很多方面的问题。

每个案例都是我们对医者思路、
想的一次跟踪旅行，可以说是其乐无穷。

我虽然主修针灸，但是通过这学期老师的教导，自己平时也看了很多案例，收获颇丰。

这确实是学习中医、增强临床能力的非常直接有效的方法。

最后非常感谢老师！让我们又一次领略了中医的乐趣。

参考文献
[1]马明越•王孟英诊治杂病经验研究•
[2]庞军•王孟英医案枢机思想探析[J]，天津中医药.2010.27(6);472-473.
[3]顾泳源.王孟英的治学思想初探.
[4]田合禄.王孟英气机说初探.
⑸冯崇廉.王孟英养阴保津学说探讨[J],中华医史杂志.2002.32(2);42-44
[6]张泽生.浅析王孟英临症用药特色.。