妇产科学：正常分娩与异常分娩

妇产科学：正常分娩与异常分娩

正常分娩

1.妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至全部娩出的过程称分娩。

2.妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；不满28周而终止妊娠叫流产：12周前为早期流产，12-28周晚期流产。

妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；

妊娠满42周及以后分娩称过期产。

3.影响分娩的因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素。

一、产力

将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

一、子宫收缩力：是临产后的主要产力

1.节律性：临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期5～6分钟；宫口开全(10cm)后，宫缩持续时间60秒，间歇期1～2分钟。

2.对称性：正常宫缩起自两侧宫角部，以微波形式向宫底中线集中，左右对称。

3.极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。

4.缩复作用：子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度。

二、腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)：是第二产程时娩出胎儿最重要的辅助力量，腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效。

三、肛提肌收缩力：

1.第二产程协助胎先露在骨盆腔进行内旋转；

2.第三产程辅助胎盘娩出。

二、产道

一、骨产道：上面讲的三面五线

骨盆倾斜度：是指妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的

角度为60°。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

二、软产道＝子宫下段+宫颈+阴道+骨盆底软组织。

1.子宫下段的形成：子宫峡部非孕时长约1㎝，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达7～10cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。

2.宫颈的变化：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。(宫颈管消失过程是先形成漏斗形，逐渐缩短)

三、胎儿

胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。

胎头径线：记住临床意义

（1）双顶径：判断胎头大小，是胎头最大横径，妊娠足月时9.3cm。

（2）枕额径：是鼻骨上方至枕骨隆突间的距离，也是胎头衔接的径线，妊娠足月时11.3cm。（中骨盆的坐骨棘间径是10cm，这时枕额径过不了，所以胎儿会低头，用枕下前囟径通过）。

（3）枕下前囟径：是前囟中央至枕骨隆突下方间的距离，妊娠足月时9.5cm。（胎头俯屈后以此径可以通过中骨盆的坐骨棘间径）。

四、枕先露的分娩机制

一、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接(以枕额径衔接)。

1.经产妇多在临产前胎头衔接；

2.初产妇在预产期前1～2周开始胎头衔接，若已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候要测对角径。

二、下降：胎儿在下降时要完成一系列动作，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。

三、俯屈：胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，使胎头枕额径变为枕下前囟径称俯屈。

四、内旋转是由肛提肌完成的（掌握、理解）

1.胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使枕额径与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。

1.内旋转的过程：胎儿的枕骨卡在母体的耻骨联合上，胎儿的脸朝母体的肛门逆时针向下旋转45°，使胎头的矢状缝与母体的骨盆出口前后径相重合。

五、仰伸：枕骨卡在耻骨联合上，通过杠杆原理，一挤压，胎头往前一仰伸，胎儿的脸就出来了，首先要做的是清理呼吸道。

六、复位及外旋转：胎头出来后，为使胎头与肩恢复正常关系，胎头枕部再向顺时针方向旋转45°，称复位。

七、胎肩及胎儿娩出

五、先兆临产及临产的诊断

1.分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。

2.见红：是分娩即将开始比较可靠的征象；不是临产标志。

3.临产开始的标志：出现规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒

或以上，间歇5～6分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

六、分娩的临床经过及处理

一、总产程及产程分期

（一）总产程：从开始出现规律宫缩到胎儿胎盘娩出。

（二）产程分期：

1.第一产程(宫颈扩张期)：从开始出现规律宫缩(宫颈只能容纳一个手指头)至宫口开全(10cm)。初产妇需11-12小时；经产妇需6-8小时。

2.第二产程(胎儿娩出期)：从宫口开全至胎儿娩出(也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间)。初产妇需1-2小时，不应超过2小时（容易造成颅内出血）；经产妇不能超过1小时。

3.第三产程(胎盘娩出期)：从胎儿娩出至胎盘娩出。需5-15分钟，不应超过30分钟。

二、第一产程的临床经过及处理

1.临床表现

（1）规律宫缩：产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期5～6分钟。随产程进展，当宫口近开全时，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅1～2分钟。

（2）宫口扩张：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。

（3）胎头下降程度。

（4）胎膜破裂(简称破膜)：胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜(宫口必须开大3cm)，加快产程进展。

2.观察产程及处理

（1）子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上感觉。

（2）胎心：应在宫缩间歇期听取胎心，潜伏期每隔1～2小时听胎心一次，活跃期每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。

（3）宫口扩张及胎头下降：产程进展的标志是胎头下降及宫口扩