贺金玲肛裂病历

新绛县龙兴镇卫生院店头分院住院病历

姓名高来锁病室208 病床号 2 住院号20150395

入院病历

姓名：高来锁出生地襄汾县赵康镇

性别：男职业农民

年龄：60岁入院日期：2015-3-30

民族：汉族：记录日期：2015-3-30

婚姻状况：已婚陈述者：本人

主诉：大便后肛门剧痛3个月。

现病史：患者于3个月前无明显诱因出现大便后肛门剧痛，休息半小时后可缓慢缓解。未做任何治疗。今日来本院就诊，常诊以“肛裂”收入住院，患者自发病起饮食及睡眠稍差，小便正常，大便费劲。体重无明显改变。

既往史:否认高血压糖尿病史。否认肝炎.结核等传染性疾病.无外伤及输血史，无药物过敏史。

个人史:生于原籍，无外地久居史，无不良特殊嗜好。

婚姻史：已婚。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查

T.36.3℃ P.80次/分R.72次/分Bp.120/80mmHg

发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作，步行入院。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，头颅外观无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，无脓性分泌物。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。胸廓外观无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏听诊律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲。双下肢无浮肿，四肢活动自如。病理征（-）

专科检查：截石位6点处可见一肛裂面，附有前哨痔及肥大的肛乳头。肛门挛缩狭小。

辅助检查：血：WBC:5.2×109/L HGB:139g/L HCT:38.6%

新绛县龙兴镇卫生院店头分院住院病历

姓名高来锁病室208 病床号 2 住院号20150395

最后诊断：初步诊断：

1．肛裂 1.肛裂

新绛县龙兴镇卫生院店头分院住院病历

姓名高来锁病室208 病床号 2 住院号20150395

病程记录

2015-3-30 首次病程记录

一、本病例特：1.男性，60岁。

2. 患者于3个月前无明显诱因出现大便后肛门剧痛，休息半小时后可缓慢缓解。未做任何治疗。

4. T.36.3℃ P.72次/分R.20次/分Bp.120/80mHg

发育正常，营养良好，神志清楚，截石位6点处可见一肛裂面，附有前哨痔及肥大的肛乳头。肛门挛缩狭小。

5. 血：WBC:5.2×109/L HGB:139g/L HCT:38.6%

二.诊断：

肛裂

三、诊疗计划：

1.完善检查

2.择期手术

3.对症处理

2015-3-31

今日查房患者自诉：肛门疼痛可耐受，小便顺畅，大便无。查体：生命体征平稳，心肺腹（-）切口正常恢复，无水肿，无出血及脓性分泌物。给予换药，继续按原计划治疗。

2015-4-2

今日查房患者自诉：肛门疼痛可耐受，小便顺畅，大便一次，不干，无出血，查体：生命体征平稳，心肺腹（-）切口正常恢复，无水肿，无出血及脓性分泌物。给予换药，常规出院。

新绛县龙兴镇卫生院店头分院住院病历

姓名高来锁病室208 病床号 2 住院号20150395

出院记录

姓名：高来锁性别：男年龄：60 岁职业：农民

入院日期：2015 年 3月30日出院日期：2015 年4月2日住院天数3 天

入院时主要症状、体征、辅助检查结果：主因：大便后肛门剧痛3个月。

入院诊断：肛裂

入院后治疗经过：手术，抗炎，降糖、对症治疗。

出院时症状及阳性体征的变化、重要辅助检查的复查结果：大便通畅，切口正常恢复。出院诊断：肛裂

出院医嘱（包括注意事项和复诊日期）：保持大便通畅，切口清洁干燥，按时用要，定期复查

医师（士）签字：记录日期：2015 年 4 月2 日

新绛县龙兴镇卫生院店头分院住院病历

姓名高来锁病室208 病床号 2 住院号20150395

新绛县龙兴镇卫生院店头分院住院病历

姓名高来锁病室208 病床号 2 住院号20150395