不寐

不寐

2.关于辨证论治

(1)张仲景提出邪入少阴、热化伤阴所致阴虚火旺证——黄连阿胶汤；虚劳病所致虚烦不得眠——酸枣仁汤

(2)唐·孙思邈《千金翼方·卷一》中提出用丹砂、琥珀等重镇安神和温胆汤治疗“大病后虚烦不眠”。

(3)《京岳全书》：“无邪而不寐者……宜以养营，养气为主治”，“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。”

(4)明·李中梓：气虚——六君子汤加枣仁、黄芪；阴虚血少——酸枣仁1两，生地黄5钱，米2合，煮粥食之；痰滞——温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；水停——轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；胃不和——橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山查之类。

二、病机

1.基本病机——情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调解寤寐的基础。故各种因素导致心神不安，神不守舍，不能由动转静，皆可导致不寐。

2.病位——心与肝(胆)、脾(胃)、肾密切相关

病位在心——心主神明，神安则寐，神不安则不寐

脾胃——为后天之本，气血生化之源，脾胃健则水谷之精微充，气血充足，神

得所养；脾胃虚弱，运化失职，则气血不足，神失所养，心神不安；

暴饮暴食，食积胃脘，胃气不和，也致失眠

肝胆——肝郁化火，心神被扰，或心虚胆怯，神魂不安，均可致不寐

肾——肾阴亏虚，水火不济，心肾不交，君相火旺，心神不安则不寐

3.病理性质

实证——火(肝火、心火)、痰(痰热)、食(饮食积滞，胃气不和)

虚证——血虚→心失所养

临床虚多实少

本虚标实——阴虚火旺(心肾不交，君相火旺)→虚火扰心

暴受惊恐→心虚胆怯→心神不安

诊查要点

一、诊断依据

1.主症：轻者入睡困难，或睡而易醒，或睡而不实，或时睡时醒，症状持续3周以上，重者彻夜难眠。

2.兼症：头痛头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦。

3.病史：饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等。

4.经各系统体格检查及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。

三、病证鉴别

应与一时性失眠、生理性少寐、他病痛苦引起的失眠相区别。

不寐——是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难

生理性少寐——因一时性情志影响或生活环境改变引起，或老年人少寐早醒

辨证论治

一、辨证要点

1.辨虚实

虚证——阴血不足、心失所养——体质虚弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘

多与肝、脾、肾失调有关

实证——火盛扰心——心烦易怒，口苦咽干，便秘尿赤。多与心火亢盛，肝郁

化火所致

2.辨脏腑

主要病位——心——心神被扰，火心神失养，神不守舍

与肝胆、脾胃、肾的阴阳气血失调有关

急躁易怒而不寐——肝火内扰

不寐伴脘闷苔腻——胃腑宿食，痰热内盛

心烦失眠，心悸气短，头晕健忘——阴虚火旺，心肾不交

不寐而面色少华，肢倦神疲——脾虚不运，心神失养

心烦不寐，触事易惊——心胆气虚

二、治疗原则

治疗大法——补虚泻实，调整脏腑气血阴阳疏肝泻火

实证清化痰热泄其有余

养血安神

消导和中

安神定志镇惊安神精神治疗

益气养血

清心安神

虚证健脾养心补其不足

补益肝肾

注意事项治疗不寐应掌握三个要领：

1.注意调整脏腑气血阴阳的平衡“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴平阳秘。

2.强调在辨证论治基础上配合安神镇静

包括养血安神、清心安神、育阴安神、益气安神、镇惊安神、安神定志等。

3.注意精神治疗消除顾虑和紧张情绪，保持精神舒畅。

三、证治分类

1.肝火扰心证神

症状——不寐多梦，甚则彻夜不眠—恼怒郁闷，肝失条达，气郁化火，上扰心

性情急躁易怒—肝郁化火，肝火偏盛

伴头晕头胀，目赤耳鸣—肝火上扰清窍

口干口苦，便秘尿赤—肝火偏盛，伤阴耗液不思饮食—肝郁乘脾

舌红苔黄，脉弦而数—肝火炽盛之证

证机概要——肝郁化火，上扰心神

治法——疏肝泻火，镇心安神

代表方——龙胆泻肝汤加减

本方泻肝胆实火，清肝胆湿热，适用于肝

郁化火上炎所致的不寐多梦，头晕头胀，

目赤耳鸣，口干便秘之症

常用药——龙胆草、黄芩、栀子—清肝泻火木通、泽泻、车前子—清利湿热

柴胡—舒肝解郁，条达肝气

生地、当归—滋阴养血

甘草—和中

加生龙牡、磁石、朱茯神—镇心安神

加减——①胸闷胁胀，善太息—加香附、郁金、佛手、绿萼梅(舒肝解郁)

②头晕目眩，头痛如裂，不寐躁怒、大便秘结—当归龙荟丸

临证备要——不寐本于肝不舍魂(王成德)夫不寐之证，人多责之于心，实则非也。《内经》谓夜卧血归于肝，肝藏血，血舍魂，夜则入寐。若肝血虚，血不舍魂，则难入寐。古方珍珠丸，正是养血镇肝安魂、治疗不寐的好方子。仿珍珠丸自制镇肝安魂汤：太子参15

丹参30

麦冬24

炒枣仁30生龙齿30 珍珠母15 桑葚子30 白芍12 茯苓15 炙甘草3。水煎服，日1剂。

2.痰热内扰证

症状——心烦不寐，胸闷脘痞—痰浊宿食壅遏于中，积而生热，痰热扰心

泛恶嗳气，厌食吞酸—痰食中阻，气机不畅，胃失和降

头重目眩—痰浊上扰，蒙蔽清阳

舌偏红，苔黄腻，脉滑数—痰热中阻之象

证机概要——湿食生痰，郁痰生热，扰动心神

治法——清化痰热，和中安神

代表方——黄连温胆汤加减

本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰

心，见虚烦不宁，不寐多梦等证

常用药——半夏、陈皮、茯苓、枳实—健脾化痰，理气和胃

黄连、竹茹—清心降火化痰——栀子、栝楼、胆南星、贝母

龙齿、珍珠母、磁石—镇惊安神——琥珀粉、朱砂

加减——①伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑—加用半夏秫米汤：

半夏、陈皮、茯苓、神曲、麦芽、胆星、小米

②饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛—加神曲、山楂、莱菔子

临证备要——本证痰热内扰，应以清心化痰为主，治标之药以重镇安神为宜，一般不选用五味子、酸枣仁、夜交藤之类养心安神药物，因其酸收敛邪，不利于化痰清热。

3.心脾两虚证