5羟色胺再摄取抑制剂对心血管系统的影响

5-羟色胺再摄取抑制剂对心血管患者临床应用安全性评价

临床药学科贺坤

心血管疾病患者患病前后通常有较大的心理压力,从而产生心理应激,引起抑郁等负性情绪。这种负性情绪持续存在,机体会通过神经内分泌系统引起一系列的生理变化,使血液中儿茶酚胺水平升高、心率增快、血压升高、基础代谢率增高,心肌耗氧量增加,这一系列的变化将显著加重心血管病患者的病情,严重影响药物的治疗效果和疾病康复。临床工作中针对这类患者,心血管医生在常规治疗的同时,常给予抗抑郁药物治疗,以促进心血管疾病伴抑郁焦虑患者的康复, 其中选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI S）由于对5-羟色胺(5一HT)再摄取的抑制选择性高、对抑郁焦虑均有效、患者耐受性好等优势已成为心血管病患者的首选。本文参考相关文献，将我院常用SSRI S对心血管病患者临床应用安全性进行评价，以期为临床医生提供帮助。

目前我院常用SSRI S主要有三种：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）和西酞普兰（西普妙），尽管三种药物作用机制均是阻断5 - HT 的再摄取,使神经突触间隙中可供生物利用的5 - HT 增多,从而增强5 - HT 能神经传递发挥抗抑郁作用，但上述三种药物药动学和药效学各有特点，临床医生在选药时不但要全面评估患者心血管疾病和抑郁障碍，而且要充分考虑所选SSRI对心血管疾病的影响及该药与心血管常用药物有无临床意义的药物相互作用。

1、对心血管系统的影响

SSRI S对心血管系统的影响包括心律失常（心动过速或过缓）、血

压升高或降低、心肌氧耗量的增加等。药物的疗效主要取决于药物与受体的亲和力和内在活性两个方面，氟西汀、帕罗西汀西肽普兰三药结构各异，与体内多种受体亲和力及活性不完全相同, 因此在对心血管影响方面也存在差异。附表：

SSRIs 对体内不同受体的抑制常数Ki ( nm) 受体氟西汀帕罗西汀西酞普兰

5-HT 摄取NE

5-HT 选择性DA

α1

β6.87

370

54

5 000

9 000

无资料

0.29

81

280

5 100

> 10 000

> 5 000

1.80

400

3 400

40 000

4 500

> 5 000

由附表可见, SSRIs除了选择性抑制5 –HT的再摄取，同时也能抑制去甲肾上腺素与多巴胺的再摄取，从而产生一系列心血管不良反应。因此在SSRIs 类药物的说明书中都有心血管疾病患者慎用的警示。三药相比，西酞普兰对5-HT选择性最高，依次为西酞普兰〉帕罗西汀〉氟西汀，对α1受体的影响则为帕罗西汀〉氟西汀〉西酞普兰，此与临床观察相符，报道氟西汀心血管不良反应的文献数目大于其他两药,主要表现为窦性心动过缓,完全性心脏传导阻滞,心电图出现二联律。氟西汀平均减慢心率6次/min,这对正常人无临床意义,但对窦房结疾病患者可引发窦性心动过缓。三药中西酞普兰对心血管的影响最低，研究资料分析显示，本药对心脏传导和复极化无任何有临床意义的影

响，仅有低血压的个例报道，因此不良反应导致停药的发生率也最低。

2、与心血管常用药物的相互作用

SSRI S均需要肝脏细胞色素P450 (CYP)酶代谢,对CYP 酶3种亚类即CYP 2D6、CYP 1A2 与CYP 3A4有抑制作用, 使得通过此酶代谢的心血管药物体内血药浓度升高，从而影响这些药物的代谢。

国外Von Moltke 等报导帕罗西汀、氟西汀及代谢物去甲氟西汀对肝脏微粒体酶CYP 2D6均有抑制作用,抑制强度依次帕罗西汀〉氟西汀〉去甲氟西汀。有文献报道氟西汀、帕罗西汀通过抑制CYP2D6酶减少普罗帕酮、地高辛的代谢。9名健康受试者使用氟西汀20 mg/天预处理10 天，再加用普罗帕酮消旋混合物单剂400 mg。在24小时内采集血样测定普罗帕酮药动学参数的变化,发现氟西汀使普罗帕酮右旋及左旋体的AUC（血药浓度-时间曲线下面积）和Cmax（峰浓度）显著升高,有统计学意义,右旋体的达峰时间也延长。氟西汀能升高地高辛的血药浓度,增强其药理作用,诱发洋地黄中毒。文献报道一名93岁妇女于养老院中使用卡托普利50 mg/天 ,呋塞米40 mg/天,雷尼替丁300mg/天和地高辛0.125 mg/天等药物,维持治疗至少2个月。因出现抑郁症状,加用氟西汀10 mg/天。1周后出现恶心呕吐,地高辛血清浓度已从1.0～1.4 nmol/L升高至4.2 nmol/L。停用地高辛和氟西汀后,地高辛血清浓度恢复正常范围，重新使用地高辛0.125 mg/天 ,其后3周地高辛血清浓度在0.9～1.4 nmol/L。因抑郁症状仍存在,故重新使用氟西汀,地高辛血清浓度又升高。

另外，氟西汀、帕罗西汀与华发林合用，可导致出血增加。在使

用口服抗凝药期间起始或停用时应严密监测凝血情况。

西酞普兰经CYP2C19和CYP3SSRI4部分代谢为N 2去甲基西酞普兰。N 2去甲基西酞普兰经CYP2D6进一步代谢为二去甲基西酞普兰,这两

个代谢物均无活性。因西酞普兰可经多个CYP途径代谢,其他药物对其生物转化过程的抑制程度较低,因而药物相互作用较少，地高辛、华发林对本药药代动力学无明显影响。因此建议合用心血管药物时不必调整本药剂量。

通过以上比较可见，西酞普兰对5–HT再摄取抑制作用的选择性高，心血管不良反应小，且不易与心血管药物发生有临床意义的相互作用，心血管患者应用安全性较高。但由于西酞普兰上市时间晚于其它两药, 所以其不良反应发生情况有待临床进一步检验，对于急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常的患者仍须谨慎,最好在病情稳定后使用。