血脂异常治疗进展

血脂异常治疗进展

血脂异常是心血管疾病重要的危险因素，目前，我国居民不健康生活方式正在持续增多，血脂异常患病率持续增加，心血管疾病死亡占总死因的首位，已成为重要的公共卫生问题。

1 血脂概念

血脂是血清中的胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和类脂（如磷脂）等的总称，血脂不溶于水，必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。脂蛋白分为: 乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）和脂蛋白（a）（Lp a）。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在，TG是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成。

血脂异常一般是指血中TC、低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)、TG超过正常及/或HDL－C低下，血脂异常也常称为高脂血症，主要是指TC或/和LDL－C或／和TG增高。血脂异常在动脉粥样硬化(AS)的发生发展中发挥重要作用，也是引起动脉粥样硬化性心血管疾病重要危险因素。

2 血脂异常的分类

2.1 血脂异常的病因分类

2.1.1 继发性高脂血症

继发性高脂血症是指由于其它疾病所引起的血脂异常。这些疾病主要有: 肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、非心脏选择性β－受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。

2.1.2 原发性高脂血症

原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致，此类高脂血症多具有家族聚集性和明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。例如编码LDL 受体基因的功能缺失型突变，或编码与LDL受体结合的Apo B基因突变，或分解LDL 受体的前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）基因的功能获得型突变，或调整LDL受体到细胞膜血浆表面的LDL受体调整蛋白基因突变可引起家族性高胆固醇血症（FH）。纯合子型

家族性高胆固醇血症（HoFH）发病率约1/30万－1/16万，杂合子型家族性高胆固醇血症（HeFH）发病率约1/500－1/200。

2.2 血脂异常的临床分类

从临床实用角度出发，血脂异常可分为高TC血症、高TG血症、混合型高脂血症(TC和TG均升高)、低HDL－C血症。

3 我国居民血脂异常的特点

随着社会老龄化和城市化进程加快，居民不健康生活方式流行，我国居民心血管病危险因素普遍暴露，呈现在低龄化、低收入群体中快速增长及个体聚集趋势，男性高于女性，城市高于农村今，今后心血管病患病人数仍将快速增长。2002年CHNS、2010年中国慢性肾病工作组调查和2015年《中国居民营养与慢性病状况调查》显示，中国≥18岁人群血脂异常的患病率分别为18.6％、34.0％和40.4％，10年间中国成人血脂异常患病率大幅上升。2012年全国调查血脂异常患病率农村超过城市，城市和农村分别为39.9％和40.8％，男性和女性分别为47.0％和33.5％。≥18岁人群血脂异常知晓率、治疗率和控制率分别为31.0％、19.5％和8.9％；男性均低于女性，知晓率30.12％vs 31.84％、治疗率18.9％vs 20.01％和控制率7.27％vs 9.67％。

目前我国儿童青少年血脂异常检出率也呈上升趋势，中国儿童青少年合并血脂异常总患病率为25.3％。高TC、高LDL－C、高TG、低HDL －C、高脂血症等血脂异常患病率分别为4.1％、5.3％、8.5％、6.8％、4.8％。男童高TG患病率(5．6％)高于女童(3．4％)，高TC、高LDL－C、低HDL－C、高脂血症及血脂异常总患病率男童均低于女童。7－18岁儿童青少年血脂异常总患病率31－6％。

美国居民虽然高胆固醇血症的患病率达到了45.6％，但其高胆固醇血症的知晓了、治疗率和控制率分别为84.3％，67.1％和57.2％，而中国仅仅为37.7％，31.1％和26.5％，故在我国，尚需要广泛对居民进行血脂知识宣传、教育和治疗。

4 血脂异常的治疗策略

4.1 血脂异常的治疗目标

LDL－C或TC升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素，降低LDL－C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。根据ASCVD总体危险确定血脂异常患者调脂治疗的决策，有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，

从而最大程度降低患者ASCVD总体危险，2016年中国成人血脂异常防治指南依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略，总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础，总体心血管危险评估应按推荐的流程进行，对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。ASCVD 发病总体危险的评估方法和危险分层的标准见2016年中国成人血脂异常防治指南。

降低LDL－C水平为首要干预靶点，非HDL－C为次要干预靶点，不同心血管危险水平的患者其启动药物治疗的时机以及降胆固醇治疗目标

均有所不同。心血管危险水平越高，药物干预的时机越早，降胆固醇的目标值也越低。

凡临床上诊断为ASCVD（包括急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等）患者均属极高危人群。而在非ASCVD人群中，则需根据胆固醇水平和危险因素的严重程度及其数目多少，进行危险评估，将其分为高危、中危或低危，由个体心血管病发病危险程度决定需要降低LDL －C的目标值。不同危险人群需要达到的LDL－C/非－HDL－C目标值有很大不同（见下表）。

2016年ESC/EAS血脂异常管理指南突出的更新之一是推荐了更严格的LDL－C目标值。如对极高危患者，如基线LDL－C水平在1.8－

3.5mmol/L，仍要求LDL－C降低≥50％；对高危患者，如果基线LDL－C水平在2.6－5.2mmol/L，也要求LDL－C降低≥50％。由此可见，新指南对高风险以上的人群，进一步强调LDL－C“低一点好一点”的基本理念，以提升ASCVD的防治预期。将非－HDL－C作为次要干预靶点，是考虑到高TG血症患者体内有残粒脂蛋白升高，后者很可能具有致动脉粥样硬化作用。

4.2 调脂药物的选择

临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。与全球各权威指南一样，欧洲新指南再次坚持与肯定了他汀在血脂异常人群管理中的首选地位。众多的ASCVD 大型临床研究证实，他汀用于一级预防和二级预防均能显著减少心血管事件，且在各年龄组、男性和女性中都可获益。

5 新型降血脂药物