《胸内手术麻醉》PPT课件

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术前准备
✓ 禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼 ✓ 改善全身状况、处理合并症 ✓ 合理应用术前药
（高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）
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术中监测
✓ 标准监测 心电图、血压、呼吸频率、 氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度 加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测
✓ 直接动脉测压 ✓ 中心静脉置管 ✓ 肺动脉漂浮导管
10.2 11.2 12
Rusch
9.4
10.1 10.8 11.5
Mallinckrodt 9.5
10.0 10.1 10.6
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了解病人气道有一定困难
✓ 气管、支气管内径难于精确测量，径值 及径值比变异很大
✓ 上叶支气管开口变异很大（右上叶开口 可平或高于隆突）
✓ 受疾病影响
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相对适应症
✓ 肺叶切除 ✓ 全肺切除 ✓ 大血管手术 ✓ 食道手术 ✓ 纵隔手术
多数情况用于相对适应症
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单肺通气可行性：通气四要素与单肺通气
呼吸动力 呼吸器
呼吸道 要求有效分隔双肺 如无导管扭曲、位置不当或痰血组织阻塞，
导管略大略小(不能差别太大)不是问题
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控性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法
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双腔支气管插管操作简单？
NO 插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向
YES 两个关键 选择合适导管 正确的插管操作方法
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理想的合适双腔管？
▪ 易于到位
▪ 良好匹配（小1-2mm） ▪ 套囊少量充气即能分隔
▪ 位置：支气管端——上叶支气管口近侧缘、 小套囊——上叶支气管口近侧缘与隆突之间、 双腔管侧孔——另一侧主支气管口
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麻醉和手术对病人的不利影响
合理麻醉和手术对病人的有益影响
（如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣 膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除）
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麻醉前评估应关注：
✓ 病史、体征 ✓ 动脉血气分析 ✓ 影像学检查 ✓ 肺功能测定 ✓ 心电图、24h动态心电图
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✓ 超声心动图 ✓ 同位素扫描 ✓ 运动肺功能实验 ✓ 气管镜检
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麻醉选择
✓ 控制呼吸全身麻醉 吸入 静脉 静吸复合 ✓ 全麻复合硬膜外麻醉 ✓ 气管狭窄 气道控制问题 局部麻醉？ 药物选择与使用 个体化
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术中管理
特点之一：单肺通气
肺隔离术和单肺通气管理是胸内 手术麻醉的显著特点和重要内容
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单肺通气绝对适应症
✓ 大咯血、湿肺 ✓ 支气管胸膜漏 ✓ 气胸、肺大疱 ✓ 肺泡灌洗术 ✓ 胸腔镜手术 ✓ 肺移植
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动态平衡 平衡麻醉要素 1） 镇静 2） 镇痛 三方面合理平衡是麻醉重要内容 3） 肌松
但仅是三个主要方面，绝不是全部内容
其他—植物神经功能平衡？氧供需？酸硷？ 电解质？液体出入量、质？血压心率升降动态 平衡？
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主动干预和调控、维持这些动态平衡 主要通过三方面：
合理药物应用 合理呼吸管理 合理循环管理
胸内手术麻醉
上海市肺科医院 李明星
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讨论要点
麻醉一般原则（麻醉概述） 胸内手术麻醉的普遍特点 常见胸内手术麻醉要点
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麻醉概述
麻醉实施的过程为主动干预并不断 调控内稳态的动态过程
麻醉管理的目的应为确立一个针对 病人个体的恰当的内稳态目标，并合 理调控维持其动态平衡
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补偿：
通气储备 适当提高吸氧浓度 麻醉后脑、呼吸肌等氧耗减少减轻了氧
供负担
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1935年Magill通过堵塞一侧支气管首先实 施肺隔离术，开始单肺通气
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单肺通气肺隔离方法
支气管堵塞 插单腔支气管导管 Univent管 双腔支气管导管等
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双腔支气管插管操作简单，对双侧气道的可
F26、F28、F32.
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品牌型号差异在于：
主管、支气管部分(端)的 外径、长度
套囊位置、长度、容量
常用双腔管品牌系进口，设计并非基于国人
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常用塑性左侧双腔管支气管部分外径（mm） F35 F37 F39 F41
Sheridan 9.3
9.9
9.9 10.7
Potex
9.7
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肺 单侧有足够肺可用于交换 正常成人静息潮气： 350-550ml 分通气量 6-8L 深吸气量 1900-2500ml 最大通气量 50-120L 通气储备=(MVV-V)/MVV 93% 麻醉后可能改变 单侧有足够肺可用 成人 500ml<1900/2
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循环 分流必然存在 是不利因素 肺循环低阻力系统 侧卧变化—重力性重分布 疾病影响
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药代药效学的临床考虑
1） 根据药代药效学特性，按照适当的给药 途径和方法选择、应用药物
麻醉药的常用途径：iv,im,吸入，椎管内 常用方法：单次、多次重复、持续
2） 药物对机体的作用结果为：产生药理效 应
机体对药物的处理：吸收-分布-消除-排 泄 一系列过程，一系列平衡；通过数学模型 拟合后认为其符合一室、二室或三室模型，研 究其规律。
机体总是不停地积极处理药物
3） 加快机体对药医学物PPT处理的方法
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呼吸管理—终极目的：供氧、排出CO2 通气四要素： 1） 呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器） 2） 气道（呼吸方式的气道要求；肺的 交换在乎气能否进出） 3） 肺（有效交换面积） 4） 肺循环（稳定循环，通气血流匹配）
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循环管理—维持有效循环
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合适双腔管的选择取决于 ▪ 双腔管品牌型号熟悉程度 ▪ 对病人气道的了解程度
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双腔管
分类：左侧、右侧 有隆突钩（Carlens管和White管）、无
隆突钩（Robertshaw系列） 常用品牌：Sheridan、Rusch、Portex、
Mallinckrodt 型号：F35、F37、F39、F41，
循环要素： 1） 循环动力（心、泵） 2） 有效循环容量与质 3） 血管通畅与恰当的循环阻力
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胸内手术麻醉遵循所有麻醉 的一般原则
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胸内手术麻醉的一般特点
术前评估 遵循术前评估一般原则，更精细
评估重点： 疾病对病人呼吸和循环的影响 麻醉和手术对病人的影响 病人对麻醉和手术的耐受能力