事故致因理论之轨迹交叉理论(whl)
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轨迹交叉理论的提出
• 1、生产技术进步，人们非常重视生产装置、生产 条件不安全的问题。
• 2、人们能够正确地区分人的不安全行为和物的不 安全状态
• 约翰逊（W.g.jonson）认为，判断取决于认识问 题的深刻程度
• 斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备 两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备 的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两 种因素同时出现，才能发生事故。
轨迹交叉理论的提出背景
• 海因里希局限性
• 75000 98% 88% 12%几乎所有的工业伤害事故都是由于人 的不安全行为造成的。
• 根据日本的统计资料：
• 1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中， 96%的事故与人 的不安全行为有关，
• 91%的事故与物的不安全状态有关； • 1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中， • 与人的不安全行为无关的只占5.5%， • 与物的不安全状态无关的只占16.5%。 • 大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安
• 设计情况 情况
Байду номын сангаас
设备制造、物料选择、环境配置
•
维修、养护、保养保管、使用情况
物的不安全状态
• 管理缺陷是更深层次的原因，又称作间接原因或 本质原因
轨迹交叉论
• 该理论反映了绝大多数事故与人的不安全 行为和物的不安全状态有关的，在人、物 两大系列中，彼此往往互为因果，互相转 化，
• 人失误占绝对地位，纵然伤亡事故由于机 械或物质引起的伤害，但机械和物质都是 由人设计或维护的，所以要发挥人的主动 性。
轨迹交叉论模型
社会因素
安全缺陷
物的原因
不安全状态
不安全行为
人的原因
基础原因 间接原因
直接原因
安全卫生管理方面的缺 陷：本质原因
起因物 肇事人
致害物 受害人
事故经过
接
事故
触
轨迹交叉论理论的作用原理
• 轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述 为：基本原因→间接原因→直接原因 →事 故→伤害
轨迹交叉论理论的作用原理
轨迹交叉论
• 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原 因出发研究事故致因的理论。
• 基本思想是： 伤害事故是许多相互关联的 事件顺序发展的结果，这些事件可分为人 和物(包括环境)两个发展系列，当人的不安 全行为和物的不安全状态在各自的发展过 程中，在一定时间，空间发生了接触，使 能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。
1、 人的因素运动轨迹 人的不安全行为基于生理、心理、环境、
行为几个方面而产生： ⑴生理、先天身心缺陷； ⑵社会环境、企业管理上的缺陷； ⑶后天的心理缺陷； ⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配
上的差异； ⑸行为失误。
轨迹交叉论理论的作用原理
• 2、 物的因素运动轨迹
•
在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段
基于轨迹交叉论事故预防措施：
• 防止人、物运动轨迹的时空交叉 • 控制物的不安全状态 • 防止人的不安全行为
• 案例分析
轨迹交叉论
• 1、具有代表性、可操作性、综合各积极方 面的理论
• 2、通俗、明了表达事故因果关系 • 3、强调人、物同等重要 • 4、清晰提供防控事故措施
第四节 事故的预防原则
安全与危险
• 安全的相对性
安全是相对危险而产生，相对危险而发展
危险和安全既是客观存在又是主观体验。 危险和安全既是连体兄弟，又是不共戴天的敌人。
• 什么是事故致因理论
• 事故致因理论是用来阐明事故的成因、始 末过程和事故后果，以便对事故现象的发 生、发展进行明确的分析。
事故致因理论
• 1、事故频发倾向理论 2、博德现代事故因果连锁论 3、能量意外释放理论 4、轨迹交叉理论 5、系统安全理论
2、事故的偶然性：从本质上讲，事故的发生是一 个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能 保证绝对不发生事故。这种偶然性表现在：
何事物中都包含有不安全的因素，具有一定的 危险性。安全是相对的
无危则安，无缺则全
危险
• 危害：系统中存在着可能导致人身伤害、 疾病、财产损失及其他损失的根源或状态。
• 危险：系统中存在着导致不期望后果的可 能性超过了人们的可接受程度。
• 风险：发生事故的可能性与其后果的严重 性的结合。
风险=概率*严重程度
都可能产生不安全状态：
•
⑴设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错
误、结构完整性差、操作方法不适应设备、材料
性质等；
•
⑵制造、工艺流程上的缺陷；
•
⑶维修保养上的缺陷，降低了可靠性；
•
⑷使用上的缺陷；
•
⑸作业场所环境上的缺陷。
轨迹交叉论理论的作用原理
• 在生产过程中，人的因素运动轨迹按其⑴ →⑵→⑶→⑷→⑸的方向顺序进行。
• 物的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→ ⑸的方向进行。
• 人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发 生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的 发生
轨迹交叉论
• 对人、物这两个直接原因进行追踪和可以 发现以下背景原因：
• 先天遗传因素、社会环境影响、教育培训情况 身体、生理、心理状况知识技能情况 人的不安全行为。
2002年６月２０日上午９时 ４５分，鸡西矿业集团城子 河煤矿发生特大瓦斯爆炸事 故，死亡124人。
事故的特征主要包括： 事故的因果性，事故的 偶然性、必然性和规律 性，事故的潜在性、再 现性和预测性。
1、事故的因果性：事 故是许多因素互为因果 连续发生的结果（内部 原因和外部原因，直接 原因和间接原因，主要 原因和次要原因）。
事故致因理论之轨迹交叉理论
• 轨迹交叉理论的提出 • 轨迹交叉论理论模型 • 轨迹交叉论理论的作用原理 • 在分析和预防事故中的应用
安全
安全的定义： 1. 不存在能够导致人员伤害和财产损失及其他损
失的危险状态；亦即没有危险且尽善尽美。 2. 指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的
状态。亦即免遭不可承受风险的伤害 3. 系统安全认为世界上没有绝对安全的事物，任
• 事故三个阶段： • ①孕育阶段：最初阶段，无形阶段，感觉
到存在但不能指出具体形式； • ②生长阶段：由于基础原因存在，出现管
理缺陷，不安全状态和不安全行为得以发 生，事故隐患阶段，可以指出事故的存在； • ③损失阶段：危险因素被某些偶然事件触 发而发生事故，人员伤亡和经济损失
三、事故的主要特征：
轨迹交叉理论的提出
• 1、生产技术进步，人们非常重视生产装置、生产 条件不安全的问题。
• 2、人们能够正确地区分人的不安全行为和物的不 安全状态
• 约翰逊（W.g.jonson）认为，判断取决于认识问 题的深刻程度
• 斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备 两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备 的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两 种因素同时出现，才能发生事故。
轨迹交叉理论的提出背景
• 海因里希局限性
• 75000 98% 88% 12%几乎所有的工业伤害事故都是由于人 的不安全行为造成的。
• 根据日本的统计资料：
• 1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中， 96%的事故与人 的不安全行为有关，
• 91%的事故与物的不安全状态有关； • 1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中， • 与人的不安全行为无关的只占5.5%， • 与物的不安全状态无关的只占16.5%。 • 大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安
• 设计情况 情况
Байду номын сангаас
设备制造、物料选择、环境配置
•
维修、养护、保养保管、使用情况
物的不安全状态
• 管理缺陷是更深层次的原因，又称作间接原因或 本质原因
轨迹交叉论
• 该理论反映了绝大多数事故与人的不安全 行为和物的不安全状态有关的，在人、物 两大系列中，彼此往往互为因果，互相转 化，
• 人失误占绝对地位，纵然伤亡事故由于机 械或物质引起的伤害，但机械和物质都是 由人设计或维护的，所以要发挥人的主动 性。
轨迹交叉论模型
社会因素
安全缺陷
物的原因
不安全状态
不安全行为
人的原因
基础原因 间接原因
直接原因
安全卫生管理方面的缺 陷：本质原因
起因物 肇事人
致害物 受害人
事故经过
接
事故
触
轨迹交叉论理论的作用原理
• 轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述 为：基本原因→间接原因→直接原因 →事 故→伤害
轨迹交叉论理论的作用原理
轨迹交叉论
• 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原 因出发研究事故致因的理论。
• 基本思想是： 伤害事故是许多相互关联的 事件顺序发展的结果，这些事件可分为人 和物(包括环境)两个发展系列，当人的不安 全行为和物的不安全状态在各自的发展过 程中，在一定时间，空间发生了接触，使 能量逆流于人体时，伤害事故就会发生。
1、 人的因素运动轨迹 人的不安全行为基于生理、心理、环境、
行为几个方面而产生： ⑴生理、先天身心缺陷； ⑵社会环境、企业管理上的缺陷； ⑶后天的心理缺陷； ⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配
上的差异； ⑸行为失误。
轨迹交叉论理论的作用原理
• 2、 物的因素运动轨迹
•
在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段
基于轨迹交叉论事故预防措施：
• 防止人、物运动轨迹的时空交叉 • 控制物的不安全状态 • 防止人的不安全行为
• 案例分析
轨迹交叉论
• 1、具有代表性、可操作性、综合各积极方 面的理论
• 2、通俗、明了表达事故因果关系 • 3、强调人、物同等重要 • 4、清晰提供防控事故措施
第四节 事故的预防原则
安全与危险
• 安全的相对性
安全是相对危险而产生，相对危险而发展
危险和安全既是客观存在又是主观体验。 危险和安全既是连体兄弟，又是不共戴天的敌人。
• 什么是事故致因理论
• 事故致因理论是用来阐明事故的成因、始 末过程和事故后果，以便对事故现象的发 生、发展进行明确的分析。
事故致因理论
• 1、事故频发倾向理论 2、博德现代事故因果连锁论 3、能量意外释放理论 4、轨迹交叉理论 5、系统安全理论
2、事故的偶然性：从本质上讲，事故的发生是一 个随机事件，即使完全掌握了事故的原因，也不可能 保证绝对不发生事故。这种偶然性表现在：
何事物中都包含有不安全的因素，具有一定的 危险性。安全是相对的
无危则安，无缺则全
危险
• 危害：系统中存在着可能导致人身伤害、 疾病、财产损失及其他损失的根源或状态。
• 危险：系统中存在着导致不期望后果的可 能性超过了人们的可接受程度。
• 风险：发生事故的可能性与其后果的严重 性的结合。
风险=概率*严重程度
都可能产生不安全状态：
•
⑴设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错
误、结构完整性差、操作方法不适应设备、材料
性质等；
•
⑵制造、工艺流程上的缺陷；
•
⑶维修保养上的缺陷，降低了可靠性；
•
⑷使用上的缺陷；
•
⑸作业场所环境上的缺陷。
轨迹交叉论理论的作用原理
• 在生产过程中，人的因素运动轨迹按其⑴ →⑵→⑶→⑷→⑸的方向顺序进行。
• 物的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→ ⑸的方向进行。
• 人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发 生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的 发生
轨迹交叉论
• 对人、物这两个直接原因进行追踪和可以 发现以下背景原因：
• 先天遗传因素、社会环境影响、教育培训情况 身体、生理、心理状况知识技能情况 人的不安全行为。
2002年６月２０日上午９时 ４５分，鸡西矿业集团城子 河煤矿发生特大瓦斯爆炸事 故，死亡124人。
事故的特征主要包括： 事故的因果性，事故的 偶然性、必然性和规律 性，事故的潜在性、再 现性和预测性。
1、事故的因果性：事 故是许多因素互为因果 连续发生的结果（内部 原因和外部原因，直接 原因和间接原因，主要 原因和次要原因）。
事故致因理论之轨迹交叉理论
• 轨迹交叉理论的提出 • 轨迹交叉论理论模型 • 轨迹交叉论理论的作用原理 • 在分析和预防事故中的应用
安全
安全的定义： 1. 不存在能够导致人员伤害和财产损失及其他损
失的危险状态；亦即没有危险且尽善尽美。 2. 指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的
状态。亦即免遭不可承受风险的伤害 3. 系统安全认为世界上没有绝对安全的事物，任
• 事故三个阶段： • ①孕育阶段：最初阶段，无形阶段，感觉
到存在但不能指出具体形式； • ②生长阶段：由于基础原因存在，出现管
理缺陷，不安全状态和不安全行为得以发 生，事故隐患阶段，可以指出事故的存在； • ③损失阶段：危险因素被某些偶然事件触 发而发生事故，人员伤亡和经济损失
三、事故的主要特征：