抗血小板药物消化道损伤预防和治疗中国专家共识

一级预防的总体原则应根据患者的危险分层，选择中高危患者给予阿司匹林。而下
列患者不应使用阿司匹林一级预防：无任何危险因素年龄≤65岁的女性，高血压患
者既没有心血管病也没有肾功能不全或心血管高危因素，糖尿病患者不伴动脉粥样
硬化性疾病。
临床推荐
1. 合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d：
可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮
生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合
ADP受体拮抗剂可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，包括 阿司匹林、NSAIDs以及幽门螺杆菌(Hp)感染导致的消化 道损伤。
共识主要内容
一． 流行病学 二． 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 三． 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 四． 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 五． PPI与氯吡格雷的联合应用 六． 抗血小板药物消化道损伤的处理 七． 抗血小板治疗患者的内镜治疗 八． 长期随访
共识主要内容
一． 流行病学 二． 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 三． 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 四． 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 五． PPI与氯吡格雷的联合应用 六． 抗血小板药物消化道损伤的处理 七． 抗血小板治疗患者的内镜治疗 八． 长期随访
长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 标准化的筛查流程图
阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%， 并与剂量相关。
严
重 每心
阿司匹林每治疗1000例患者：
年脑
减血 少管
获益19
事
件
呕 血
0.2‰
阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制
(二)ADP受体拮抗剂
该类药物通过阻断血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板
作用。与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂并不直接损 伤消化道黏膜
➢一级预防荟萃分析提示，阿司匹林使消化道出血的发生率增加1.37倍
➢14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示，阿司匹林导致严重消化 道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关
➢一项回顾性病例对照研究提示，氯吡格雷(75mg/d)与阿司匹林(100m/d) 导致消化道出血的危险相似，相对危险度分别为2.7和2.8
➢几项临床研究均证实，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用 时，消化道出血发生率明显高于单用1种抗血小板药物，其风险 增加2～3倍
共识主要内容
一． 流行病学 二． 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 三． 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 四． 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 五． PPI与氯吡格雷的联合应用 六． 抗血小板药物消化道损伤的处理 七． 抗血小板治疗患者的内镜治疗 八． 长期随访
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点
（一）临床表现
阿司匹林的不良反应以消化系统为主，其中以上消化道损伤更常见。 近年发现，接受双联抗血小板治疗并且多数联合应用PPI的患者，下消化 道出血的发生率明显高于上消化道出血。
1．常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。 2．常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，
HP：幽门螺杆菌； PPI：质子泵抑制剂； H2 RA：H2受体拮抗剂
长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防
1．规范抗血小板治疗的适应证：
一级预防
心血管病危险分层：中高危患者 中国心血管病预防指南：有适应证的患者
二级预防
应合理控制抗血栓药物联合应用的时间 减少抗血栓药物的长期联合应用
心脑血管疾病的一级预防
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点
(二)抗血小板药物与消化道损伤
1.发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月 时达高峰。
2.与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而 增加，因此，建议长期使用阿司匹林时应选择最低有效剂量(75～100 mg/d)
3.与剂型的关系：目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化 道损伤危险的临床证据。
0和1分组的预测死亡率为0％，2分为0．2％，3分为2．9％，4分为5．3％，5分为10．8％，6分为17．3％ ，7分为27．0％，8分为41．1％
上消化道出血预后的评估： Rockall评分系统
1995年，英国的Rockall等应用一个很大的数据库来分析死亡率的危险 因素，设计了一个简单、临床上有效的危险度评分系统，利用容易获得 的临床资料通过危险度将患者分类，较好地反映出急性上消化道出血的 危险程度和预后。数据来自4185个上消化道出血病例。应用多因素逻辑 回归分析发现，血红蛋白，性别，临床表现(除了休克)和药物应用(非甾 体抗炎药和抗凝血药)在模型中没有表现出独立的意义。年龄，休克，合 并症，诊断，新近出血灶和再出血在预测死亡率方面都是独立有意义的 。应用这些有意义的变量设计一个简单的危险度评分。年龄和休克的程 度被分别评为0、1、2分。合并症被评为0、2、3分。在诊断前，最高累 积分数为7分。诊断被评为0、1、2分和新近出血灶的0、2分被加上后， 总分最高为11分。8分或8分以上病例数少，被认为是一个组。这些参数 数字的评分接近逻辑回归方程式的预测结果。0和1分组的预测死亡率为 0％，2分为0．2％，3分为2．9％，4分为5．3％，5分为10．8％，6分 为17．3％，7分为27．0％，8分为41．1％。
胞计数持续增高
4 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
5
胃管抽出物有较多新鲜血
病情紧急评估
3）出血预后的评估： Rockall评分系统
变量 年龄(岁) 休克状况 伴发病
内镜诊断
0 ＜60 无休克a
无
无病变，MalloryWeiss 综合征
评分
1
2
60--79
≥80
心动过速b
低血压c
－
心力衰竭、缺血性心脏病和 其他重要伴发病
抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点
(二)抗血小板药物与消化道损伤
4.与年龄的关系：老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄 越大，危险越大。
5.与HP感染的关系：HP感染可加重阿司匹林的消化道损伤作用。在开始长 期抗血小板治疗之前，建议有条件的患者应检测并根除HP。
6.联合用药：抗血小板药物联合应用或抗血小板药物与抗凝药物联合使用 会使上消化道出血的风险增加2～7倍。
非噻吩吡啶类药物 替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应
阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性 小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非 班和拉米非班
其他抗血小板 药物
蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增 加出血风险 西洛他唑
溃疡等其他病 上消化道恶性疾病 变
3 － － 肝衰竭、肾衰竭 和癌肿播散
－
内镜下出血 无或有黑斑
－
上消化道血液潴留，黏附血 －
征象
凝块，血管显露或喷血
注：a收缩压＞100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，心率＜100次/min；b收缩压＞100 mmHg， 心率＞100 次/min；c 收缩压＜100 mmHg ,心率100＞次/min；积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危。
阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制
（一）阿司匹林
1．局部作用： 对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的
磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障； 在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺
激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。
2．全身作用：阿司匹林可使环氧化酶(COX)活性中心的 丝氨酸乙酰化，抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，导致 前列腺素(PG)生成减少。PG主要调控胃肠道血流和黏膜
的功能。PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜 损伤的主要原因。
阿司匹林的不良反应机理
阿司匹林缓慢释放
抑制PGE2合成
粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成
在胃粘膜堆积
作用于 胃黏膜 的磷脂 层
胃粘膜保护作用
直接毒性作用
胃粘膜损伤
破坏胃粘膜疏水保护屏障，胃内 崩解使白三烯等细胞毒性物质释放
荟萃分析14项随机对照研究显示:
流行病学
抗血小板药物使用的现状
➢目前，美国约5000万患者服用阿司匹林，每年经皮冠 状动脉介入治疗后接受双联抗血小板治疗的患者120万 ➢中国因PCI而需要双联抗血小板治疗的患者，2005年登
记数量为10万，2008年约为16万，2011年超过30万
流行病学
抗血小板药物的消化道不良反应
➢研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍
男性≥50岁或女性绝经期后、高血压[血压控制到<150/90 mmHg、糖尿病、 高胆固醇血症、肥胖(体质指数≥28 kg/m2)、早发心脑血管疾病家族史（男 <55岁、女<65岁发病史）、吸烟。
2. 合并CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。
3. 不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30 岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。
分级 轻度
失血量 （ml）
＜500
中度 500--1000
血压 （mmHg） 基本正常
下降
重度
＞1500
收缩压＜80
心率 (次/min)
正常
＞100
＞120
血红蛋白 （g/L）
症状
休克指数
无变化
头昏
0.5
70--100 晕厥、口渴、少 尿
＜70
肢冷、少尿、意 识模糊
1.0 ＞1.5
注：休克指数=心率/收缩压
成人每日5ml，便潜血阳性（黄色便） 成人每日50ml，黑粪 胃内积血250ml，呕血 大于400ml，头晕，心悸，乏力 大于1000ml，休克
肠道内积血约3日才能排净！
病情紧急评估
从以下三个方面进行评估：
1. 病情严重程度 2.有无活动性出血 3.出血的预后
病情紧急评估
1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克 指数是判断失血量的重要指标:
以及较少见的肠狭窄等。
阿司匹林所致溃疡的临床特点包括：用药史，老年女性多见，多为无 痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。
贫血和血常规变化：3-4h出现，24-72h最大限度
其他
临床表现
发热：多数患者在24h内出现低热,持续3-5天
氮质血症：约24-48h可达高峰，《14.3mmol/L
血栓形成有三个主要因素：
• 血管壁改变：内皮细胞损伤、抗栓功能减弱 • 血液成分改变：血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成 • 血流改变：血流缓慢、停滞、漩涡形成
机械屏障作用
内
正 常wenku.baidu.com
抑制血小板粘集（ NO、 PGI2 、ADP酶）
抗凝血（膜相关肝素样 分子、凝血 酶调节蛋白）
正常
血流 状态
皮
细
病情紧急评估
2）是否存在活动性出血的评估： 临床上出现下列情况考虑 有活动性出血:
1
呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便 ，或伴有肠鸣音活跃
2 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂
时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
3
红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细
促 纤 溶 （tPA）
胞 损
启动内、外源性凝血
伤
血小板活化并粘集
血栓形成
抑 制 纤 溶（PAIs）
抗血小板药物种类及药理作用
血栓素A2抑 制剂
二磷酸腺苷 P2Y12受体
抑制剂
血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体
拮抗剂
阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速。肾脏排泄。
噻吩吡啶类药物 噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应 氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满 意疗效 普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高
《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》 中华内科杂志，2013.3
《抗血小板治疗中国专家共识》 中华心血管病杂志，2013.3
《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》 中华消化杂志，2012
《中国心血管病预防指南》 中华心血管病杂志，2011
共识主要内容
一． 流行病学 二． 阿司匹林和氯吡格雷致消化道损伤的机制 三． 抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点 四． 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 五． PPI与氯吡格雷的联合应用 六． 抗血小板药物消化道损伤的处理 七． 抗血小板治疗患者的内镜治疗 八． 长期随访