重度宫腔粘连的诊治讲义
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重度宫腔粘连的诊 治
一、概述
• 定义：宫腔粘连（ intrauterine adhesions IUA）: 是指任何创伤引起的子宫内膜基底层脱落和损伤导致宫
腔部分或完全封闭，并引起一系列临床症状。
包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤。 损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成
一、概述
•Fritsch报道，1894
• 2010年3月外院行无痛人流术.2011年1月于广州某医院行宫腔镜检查术 提示宫腔粘连，2011年6月于中山某院行宫腹腔镜检查术提示双侧输卵 管阻塞。TVF-ET3次失败。
• 此后多次于外院行宫腔镜手术，均诊断“宫腔粘连”（具体不详）， 现月经正常来潮。术后性生活正常，未避孕未孕。
• 妇检：外阴、阴道发育正常，宫颈常大，表面光滑，子宫前位，正常 大小，无压痛，双附件区未及明显异常。
五、宫腔粘连的分类2：
—1988年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量
Ⅰ级（轻度）评分：1——4分； Ⅱ级（中度）评分：5——8分； Ⅲ级（重度）评分：9——12分
五、宫腔粘连的分类3：
镜下所见分类
——欧州妇科内镜协会分类：根据
六、治疗目的
• 恢复有效的宫腔结构 • 促进子宫内膜生长 • 恢复生育功能
• 宫腔镜软剪刀分离粘连剪开纵 膈后，暴露宫颈管内口。
• 术后宫颈管形态恢复正常，并 予宫腔内留置球囊术后3天拔除 。
手术录像
病例2：重度复杂宫腔粘连
患者XX, 女, 32岁，已婚 ，以“清宫术后闭经1+年”于2014-03-18入院。
宫腔镜下所见：
宫颈内口处可见2个开口，B超提示宫腔线与宫颈管线中断，考虑宫腔线下所见小孔为异常窦道口；
六、治疗—手术原则
• 全面充分暴露宫腔 • 把握分离范围和深度 • 注意保留残存子宫内膜
• 手术方式
钝性分离 锐性分离
新鲜粘连或陈旧宫颈内口粘连 宫底及宫腔两侧壁的陈旧复杂粘连
术中监测：B超或腹腔镜
六、宫腔粘连术后处理原则
• 预防再次粘连
• 促进子宫内膜增生，改善宫腔环境，增加月经量，创造妊娠环境。
• 2.宫腔内感染：子宫内膜炎、慢性感染等
• 3.生殖系统结核：是引起宫腔粘连的显著高发因素，往往重度粘连。 • 4.子宫先天畸形、遗传因素等。 • 5.其它：子宫血管栓塞、放疗等
三、临床表现
• 月经异常：月经过少或闭经
• 不孕
• 腹痛：周期性下腹痛
• 妊娠异常：反复流产、早产、胎死宫内、胎盘粘连、前置胎盘、胎盘 植入等
• 1 病史：产后（顺产，剖宫产） 月经无来潮或痕迹量月经，均有胎盘 粘连或产后出血清宫史
• 2 治疗史：曾经宫腔镜（一次或数次）下分离，镜下均见“宫腔呈桶 状粘连”，术后放置节育器，激素补充治疗
• 月经状况无改善。
病例1：重度复杂宫腔粘连
• 患者XXX, 女, 33岁，已婚 ，以"继发不孕2+年”于2014-01-26入院。
四、诊断
手术史
可
询问病史
月经改变
疑
宫
内膜线不连续
腔
重视超声表现
内膜薄
粘
内膜回声不均
连
子宫造影
MRI
四、宫腔粘连宫腔镜诊断
五、宫腔粘连分类
• 目前最为常用的宫腔粘连分类 • MARCH分类 • 美国生育协会（AFS) • 欧洲妇科内镜协会
五、宫腔粘连的分类1：
——MARCH分类（1978年）根据镜下所见分类
3点处见一直径约5mm 开口，周围隐约见红色 内膜组织
宫腔镜下手术：
• B超引导下宫腔镜从3点处开口 进入宫腔，见宫腔形态正常， 宫内膜正常，双侧输卵管开口 清晰可见。
• 宫腔镜退至距离宫颈外口约 4cm处，见宫颈内口3点与11 点之间形成致密条索状粘连带 ，形成宫颈内口纵膈，几乎将 宫颈管内口封闭。
B超指示下沿宫颈左侧钝性分离进入宫腔，见双输卵管开口可见，宫腔右侧壁为粘连疤痕组织，与窦 道相连；
宫腔软剪刀沿右侧壁剪开粘连疤痕组织。
宫腔镜所见：
手术录像
手术wk.baidu.com像
病例3：复杂宫腔粘连+窦道形成
病史介绍：
• 患者林XX,女，28岁，因“清宫术后月经量减少半年”入院。
• 患者于外院引产后胎盘残留，行清宫术，术后月经减少
• 在外院宫腔镜下宫腔粘连分离+IUD+雌激素4mg(qd)治疗3个月，术后月 经无改善。
• 2014年4月30日在我院行宫腔镜检查术，术中探子宫深4cm,宫颈外口2 点处见一隧道，B超提示此隧道通向子宫前壁，此隧道右侧方见含铁血 黄色素沉着，宫腔镜探入此处，见纤维化组织，B超提示通向宫腔方向 ，在B超监测下宫腔镜钝性分离此处粘连组织后进入宫腔，见宫底部多 条纤维粘连带，右侧宫角封闭，予宫腔镜剪刀将其剪除后见宫腔形态 恢复正常，双侧宫角清晰可见，左侧输卵管开口清晰可见，右侧输卵 管开口隐约可见，术后宫深8cm,术后上带尾丝“O”型金属节育器一枚 。
• B超：子宫、双附件区未见异常声像。 • 入院诊断：1.继发性不孕；
2.宫腔粘连？ 3.双侧输卵管阻塞？ • 治疗：2014年1月27日行宫腹腔镜手术
宫腔镜下所见：
探针进入距离宫颈外口 约4cm处遇阻力
B超指引宫腔镜进入该处 ，见：周围组织瘢痕结 缔组织增生
11点处有一直径约8mm 隧道开口，B超提示该隧 道通向右侧宫底部至浆 膜层，为异常隧道。
预防术后再粘连的方法
物理屏障
宫内支架(IUD)
球囊扩张法
Foley导尿管
防粘连剂
药物治疗
雌激素
羊膜植入 再次宫腔镜探查及钝性分离术 增加子宫内膜血流：理疗（低频电刺激）？中药？
复杂性宫腔粘连治疗体会：误诊误治分析
• 自2011年至2014年6月，本科共收治宫腔粘连患者 300余例，在治疗过 程中，发现数例特殊类型宫腔粘连，导致误诊误治。特点如下：
宫
腔
•Asherman 1948表述其相关细节
粘
连
Asherman综合征
Fritsch H. Zentralbl Gynaekol 1894; 18:1337–1342. Asherman JG，J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:23–30
二、病因
• 1.宫腔操作史（90%）： 人工流产、引产、子宫肌瘤剔除、诊断性刮宫、剖宫产等。 文献报道：一次宫腔操作发生粘连率16%，以轻中度粘连为主，二次及三 次发生粘连率24%和32%，以中重度粘连为主。
一、概述
• 定义：宫腔粘连（ intrauterine adhesions IUA）: 是指任何创伤引起的子宫内膜基底层脱落和损伤导致宫
腔部分或完全封闭，并引起一系列临床症状。
包括内膜纤维化，基体底层与功能层损伤。 损伤引起了宫内膜硬化和粘连形成
一、概述
•Fritsch报道，1894
• 2010年3月外院行无痛人流术.2011年1月于广州某医院行宫腔镜检查术 提示宫腔粘连，2011年6月于中山某院行宫腹腔镜检查术提示双侧输卵 管阻塞。TVF-ET3次失败。
• 此后多次于外院行宫腔镜手术，均诊断“宫腔粘连”（具体不详）， 现月经正常来潮。术后性生活正常，未避孕未孕。
• 妇检：外阴、阴道发育正常，宫颈常大，表面光滑，子宫前位，正常 大小，无压痛，双附件区未及明显异常。
五、宫腔粘连的分类2：
—1988年美国生育协会，根据宫腔镜检查及患者临床表现进行半定量
Ⅰ级（轻度）评分：1——4分； Ⅱ级（中度）评分：5——8分； Ⅲ级（重度）评分：9——12分
五、宫腔粘连的分类3：
镜下所见分类
——欧州妇科内镜协会分类：根据
六、治疗目的
• 恢复有效的宫腔结构 • 促进子宫内膜生长 • 恢复生育功能
• 宫腔镜软剪刀分离粘连剪开纵 膈后，暴露宫颈管内口。
• 术后宫颈管形态恢复正常，并 予宫腔内留置球囊术后3天拔除 。
手术录像
病例2：重度复杂宫腔粘连
患者XX, 女, 32岁，已婚 ，以“清宫术后闭经1+年”于2014-03-18入院。
宫腔镜下所见：
宫颈内口处可见2个开口，B超提示宫腔线与宫颈管线中断，考虑宫腔线下所见小孔为异常窦道口；
六、治疗—手术原则
• 全面充分暴露宫腔 • 把握分离范围和深度 • 注意保留残存子宫内膜
• 手术方式
钝性分离 锐性分离
新鲜粘连或陈旧宫颈内口粘连 宫底及宫腔两侧壁的陈旧复杂粘连
术中监测：B超或腹腔镜
六、宫腔粘连术后处理原则
• 预防再次粘连
• 促进子宫内膜增生，改善宫腔环境，增加月经量，创造妊娠环境。
• 2.宫腔内感染：子宫内膜炎、慢性感染等
• 3.生殖系统结核：是引起宫腔粘连的显著高发因素，往往重度粘连。 • 4.子宫先天畸形、遗传因素等。 • 5.其它：子宫血管栓塞、放疗等
三、临床表现
• 月经异常：月经过少或闭经
• 不孕
• 腹痛：周期性下腹痛
• 妊娠异常：反复流产、早产、胎死宫内、胎盘粘连、前置胎盘、胎盘 植入等
• 1 病史：产后（顺产，剖宫产） 月经无来潮或痕迹量月经，均有胎盘 粘连或产后出血清宫史
• 2 治疗史：曾经宫腔镜（一次或数次）下分离，镜下均见“宫腔呈桶 状粘连”，术后放置节育器，激素补充治疗
• 月经状况无改善。
病例1：重度复杂宫腔粘连
• 患者XXX, 女, 33岁，已婚 ，以"继发不孕2+年”于2014-01-26入院。
四、诊断
手术史
可
询问病史
月经改变
疑
宫
内膜线不连续
腔
重视超声表现
内膜薄
粘
内膜回声不均
连
子宫造影
MRI
四、宫腔粘连宫腔镜诊断
五、宫腔粘连分类
• 目前最为常用的宫腔粘连分类 • MARCH分类 • 美国生育协会（AFS) • 欧洲妇科内镜协会
五、宫腔粘连的分类1：
——MARCH分类（1978年）根据镜下所见分类
3点处见一直径约5mm 开口，周围隐约见红色 内膜组织
宫腔镜下手术：
• B超引导下宫腔镜从3点处开口 进入宫腔，见宫腔形态正常， 宫内膜正常，双侧输卵管开口 清晰可见。
• 宫腔镜退至距离宫颈外口约 4cm处，见宫颈内口3点与11 点之间形成致密条索状粘连带 ，形成宫颈内口纵膈，几乎将 宫颈管内口封闭。
B超指示下沿宫颈左侧钝性分离进入宫腔，见双输卵管开口可见，宫腔右侧壁为粘连疤痕组织，与窦 道相连；
宫腔软剪刀沿右侧壁剪开粘连疤痕组织。
宫腔镜所见：
手术录像
手术wk.baidu.com像
病例3：复杂宫腔粘连+窦道形成
病史介绍：
• 患者林XX,女，28岁，因“清宫术后月经量减少半年”入院。
• 患者于外院引产后胎盘残留，行清宫术，术后月经减少
• 在外院宫腔镜下宫腔粘连分离+IUD+雌激素4mg(qd)治疗3个月，术后月 经无改善。
• 2014年4月30日在我院行宫腔镜检查术，术中探子宫深4cm,宫颈外口2 点处见一隧道，B超提示此隧道通向子宫前壁，此隧道右侧方见含铁血 黄色素沉着，宫腔镜探入此处，见纤维化组织，B超提示通向宫腔方向 ，在B超监测下宫腔镜钝性分离此处粘连组织后进入宫腔，见宫底部多 条纤维粘连带，右侧宫角封闭，予宫腔镜剪刀将其剪除后见宫腔形态 恢复正常，双侧宫角清晰可见，左侧输卵管开口清晰可见，右侧输卵 管开口隐约可见，术后宫深8cm,术后上带尾丝“O”型金属节育器一枚 。
• B超：子宫、双附件区未见异常声像。 • 入院诊断：1.继发性不孕；
2.宫腔粘连？ 3.双侧输卵管阻塞？ • 治疗：2014年1月27日行宫腹腔镜手术
宫腔镜下所见：
探针进入距离宫颈外口 约4cm处遇阻力
B超指引宫腔镜进入该处 ，见：周围组织瘢痕结 缔组织增生
11点处有一直径约8mm 隧道开口，B超提示该隧 道通向右侧宫底部至浆 膜层，为异常隧道。
预防术后再粘连的方法
物理屏障
宫内支架(IUD)
球囊扩张法
Foley导尿管
防粘连剂
药物治疗
雌激素
羊膜植入 再次宫腔镜探查及钝性分离术 增加子宫内膜血流：理疗（低频电刺激）？中药？
复杂性宫腔粘连治疗体会：误诊误治分析
• 自2011年至2014年6月，本科共收治宫腔粘连患者 300余例，在治疗过 程中，发现数例特殊类型宫腔粘连，导致误诊误治。特点如下：
宫
腔
•Asherman 1948表述其相关细节
粘
连
Asherman综合征
Fritsch H. Zentralbl Gynaekol 1894; 18:1337–1342. Asherman JG，J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:23–30
二、病因
• 1.宫腔操作史（90%）： 人工流产、引产、子宫肌瘤剔除、诊断性刮宫、剖宫产等。 文献报道：一次宫腔操作发生粘连率16%，以轻中度粘连为主，二次及三 次发生粘连率24%和32%，以中重度粘连为主。