浅谈因势利导治方观——吴义春

前言：中医乃仁术，处处体现不战而屈人之功，其中处方讲究因势利导就可窥此一斑。

浅探因势利导治方观

吴义春 (北京中医药大学100029)

因势利导来源于兵法、水利，后被普遍应用于各个领域，如教育、政治。医学中尤其中医中提出因势利导治方观不是笔者的发明，早在《内经》中即有纲要性的阐释，主要体现在两方面：1.对实证：①“势”，病势也，即要根据邪气的性质和部位所造成的“势”，随其性而宣导，就其近而驱逐，如《素问·阴阳应象大论》“因其轻而扬之，因其重而减之”，“其高者因而越之，其下者引而竭之”；②还须避开邪气猖獗之势，待其既衰尚去之，如《素问·疟论》：“方其盛时必毁，因其衰也事必大昌。”2.对虚证：“势”，机体恢复平衡态之势也，即应顺应人体恢复“阴阳调和”之势，助“势”利导，但形式上却逆着病势，如《素问·至真要大论》“散者收之”，“高者抑之”（此者并非都属虚，临床当辨之），“下者举之”。本文明确提出因势利导治方观这个概念，有很强的现实意义：以最小成本赢得最大效益，避免不必要的大处方、大杂烩。正如“善战者，因其势而利导之”，“善战人之势，如转石于千仞之山者”这可以直通中医精髓，“医乃仁术”，所谓“善战者不战而屈人之胜”，四两拨千斤，不蛮干，用活一个“巧”儿。

纵览历代名家，更是活用因势利导，他们审证求因，察机度势，根据病邪性质，病变部位，并且权衡正气抗邪及机体恢复平衡态趋势的侧重而采取不同的利导1方法，从而驱病邪从最便捷途径外达，护正气使机体实现最快恢复，以求“动小而功大，用浅而功深”之效。本文将对因势利导治方思路作一具体说明。

首先，对实证：根据邪气所在部位施治。

1.“其在皮者，汗而发之”邪气侵犯留著肌肤脉络（浅表之脉络），气血应激趋外形成由表驱邪之势，当用汗散之法协助正气导邪外出：所谓“脉浮者，病在表，可发汗”。在伤寒中，有发汗解表和发汗散水两法。发汗解表者如卫闭营郁之麻黄汤证，卫强营弱之桂枝汤证。发汗散水者如用于溢饮的小青龙之变。《水气病》篇曰“水，发其汗即已”，所以临床上对风寒湿邪所致的泄泻（非中寒类），就不能妄用见泻止泻之术（白术），而应用发散风寒湿邪的解表药物治之，逐邪从表解则泻止，每每获佳效。在温病中，病邪初犯，邪气困肺，肺为娇脏，治则正如《素问·阴阳应象大论》讲“因其轻而扬之”，也如叶氏言“汗之”、“上者上之也”。银翘散用少量辛温药配入大队辛凉中，可增强其辛散透表之力。桑菊饮中主要药物轻清宣透，且药量较轻，乃取其“治上焦如羽，非轻不举”之意。实验证明，若以少量葱白，薄荷煎汤送服银翘解毒丸或桑菊感冒片，微微汗出可提高疗效。另外，刘力红老师在《思考中医》中讲到这样一则病例，即“病者左颧部红肿痒痛，脉浮取可见，但有涩象”，他分析说“这是一个太阳病，是由于表病汗出不彻，阳气怫郁所致，治疗原则‘更发汗则愈’”，用“麻桂各半汤一剂，药后平复如初”，刘老师抓住主症——脉浮而涩，尽管“颧部”，不是清肝，而且是“更发汗”，郁解乃愈。这真是善用因势利导的佳案。烟建华老师也有一则病例，说前医治男童脸上红疹，数剂不愈，转诊烟师，他思前医用药未予透发，邪

1本文所言“导”，宜拓宽范围，不单指祛邪言，已囊括扶正。

无出路，当在清热凉血基础上顺势宣散以导邪外出，遂加银翘、荆麻（升麻）、蝉衣，三剂而知：切中要害，真是效验。

其实，不仅在皮者当散，毒炽内盛者也得散，即用寒凉应防冰伏，苦寒不可过早或稍佐温通，清气得宣展气机。刘完素就有“阳热怫郁”之说：“阳热发则郁”，“阳热易为郁结”（《原病式》）透热出表的白虎汤用辛寒之石膏，清热输邪，而顺火热蒸腾之势。凉膈散在苦寒队伍中配竹叶、薄荷辛凉透达，使胸膈热毒凉而散之，正合“火郁发之”之理。金元名家朱丹溪为达到“木郁达之”、“火郁发之”之目的，顺从木宜伸展条达，火性炎上、升发之特性，创制了越鞠丸和六郁汤。著名温病临床大家赵绍琴常说，火郁之证，气机闭塞，泄越无门，临床见之，先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等方法，升散郁结，宣通阻滞，调畅气血，郁火方可泄越，治疗时可酌加风药，如防风，荆芥穗，苏叶等。以风药行气升郁，实乃因势利导、发越火郁之良法。

总之，若机体有驱邪外透之势的当用汗散法。

2.“其高者，因而越之”实邪阻遏胸脘，机体应激抗病有上涌之势，治疗应顺势助推使之上越，此为吐法。张仲景开创吐法应用先例，设方瓜蒂散，治疗“邪结胸中”而见的“寸脉浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息”等证型，通过呕吐，导邪上出。然而吐法今已少有人使用，主要是由于它赖以发挥作用的呕吐令人难以接受，但是在临床中有时用好它，对某些急症或痼症，却极具效验，可谓：一吐为快。有人临床曾用“开肺排痰法治疗晚期肺癌痰多难咯症”，效果很好。有例证明：癌患，男，80岁，咳嗽，喘憋，痰多质粘，纳可，小便调，大便干，脉细滑，用清肺化痰效差，思病势趋上，应顺势排痰，遂用甘桔汤、苇茎汤和薏苡附子败酱散加减，方中苇茎、冬瓜仁、薏苡仁与败酱草均能排脓，故药后痰多易咯，间以固本扶正，16剂症状就消[1]。

3.“其下者，引而竭之”病位在里，病势向下向内者，宜顺势导邪，从下（二阴）而解：此为通大便利小便之法。对下法，仲景不仅设制三承气汤攻逐结聚于肠中的燥屎，抵挡汤丸攻逐盘踞于下焦的蓄血，以及运用利小便法治疗膀胱蓄水、腰以下肿等证，而且除内服药外，还有坐药、灌肠等多种剂型，辨证精微，极尽其妙。前后利导，相辅相成，又可相互制约。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇曰“下利气者，当利其小便”，肠中水湿从小水分消，如禹治水，凿河开渠之术也，又谓之“利前阴，实后阴”。临床上只要“视其前后，知何部不利，利之则愈”。下法可治急：我亲属，年80多，素有慢支，其时每日日晡辄不省人事，甚则胡言乱语，循衣摸床，家人已准备后事，当问及大便数日不行，思肺与大肠相表里，急则治标，兼以固本，遂以新加黄龙汤加减，药后排出黑便，症状缓解，糜粥自养，又一剂，酣睡而愈。思腑气不通、神昏谵语，当给邪出路、因势利导，则起死回生。

其次，对虚证：根据恢复平衡态的趋势施治。

1.“散者收之”对于阴阳气血散逸外脱，机体竭其本能，形成由外向内的收敛之势，治疗则应顺势用收敛法。从机体脏腑生理特性而言，阴阳气血外脱，可以责之心肺，肺主卫表，腠理开合受制于皮表卫气；心主藏神，心气内守则神气不泻。当然临床还得防止肝肾虚脱。收敛心肺可选用白芍，五味子，龙牡之类，如桂枝汤中的白芍，小青龙汤中的五味子，即是此义。有此病例，一慢支患者，服小青龙汤加石膏后，肌肤发麻冒风，细究忘加五味子，难怪服用后有气散的异常感觉。

2.“高者抑之”对于肺气上逆喘咳，胃气上逆恶呃哕，心火上炎神气浮越，则应“抑”之，临床用药多以紫菀、款冬、旋覆花等来降肺气，丁香、柿蒂、半夏等来顺胃气，龙骨、牡蛎、生铁落等来镇心神。曾看到一病例，中年妇女，因丧夫悲伤过度，遂呃逆不止，便秘不食数日，神疲乏力，面黄肌瘦，苔薄黄，脉弦细，医用《伤寒论》旋覆代赭汤原方，三剂愈：盖方中党参稳坐中焦，代赭镇肝逆，半夏降胃气，故能恢复肝胃和调状态而痊愈。